述評：乙肝病毒圍產(chǎn)期傳播的預防策略
慢性乙型肝炎病毒感染估計波及全世界3.5億以上人群，是肝硬化和肝細胞癌的主要發(fā)病原因和死亡原因。而感染HBV的母親在圍產(chǎn)期傳播給新生兒是乙肝感染的一個重要來源。近期發(fā)表在Medscape上的一篇述評，對預防圍產(chǎn)期HBV傳播的研究進展作了全面梳理，醫(yī)脈通編譯如下，以饗讀者。
臨床案例
一個20歲的女性在早期妊娠期間發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)和乙肝e抗原陽性。隨后的檢測表明，她的血清乙肝病毒DNA濃度很高，血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，沒有肝脾腫大的臨床證據(jù)。
患者提問，如何預防圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播。她還特別咨詢了關(guān)于乙肝疫苗和高滴度抗乙肝病毒免疫球蛋白(HBIg)免疫預防的信息。還咨詢了抗病毒治療的作用的相關(guān)信息。這會降低嬰兒被感染的風險嗎?這對她的疾病又有什么影響?
無休止的循環(huán)
慢性乙型肝炎病毒感染估計波及全世界3.5億以上的人，是肝硬化和肝細胞癌的主要發(fā)病原因和死亡原因。而從感染的母親在圍產(chǎn)期傳播給新生兒這一循環(huán)是感染的一個重要來源。
慢性乙型肝炎病毒感染的風險與接觸的年齡成反比;因此在出生時接觸HBV的人得慢性乙型肝炎的風險> 90%。其慢性感染率比生命中其他任何時間都高。例如，25%-30%的兒童和大約5%的成人會出現(xiàn)慢性HBV感染。
全世界都在用通用的乙肝疫苗為所有的新生兒接種，無論母親HBsAg是陰性還是陽性，這一方法非常成功。明顯降低了兒童和青少年HBV顯性感染率。然而，HBV感染的母親所生的嬰兒需要額外應(yīng)用HBIg。在不進行免疫預防的情況下，HBeAg陽性、慢性感染的母親所生的嬰兒持續(xù)HBV感染的發(fā)病率大約是HBeAg和anti-HBe陰性的母親所生的嬰兒的10倍。
免疫預防可以明顯降低這種風險。因此，這一無休止的循環(huán)的常見原因就是免疫預防的失敗，大約占5%-10%，未應(yīng)用推薦的方案的地區(qū)HBV感染在當?shù)胤浅Ａ餍小?
然而，令人倍受鼓舞的數(shù)據(jù)提示，侵襲性的篩查和介入治療可以打破這一母嬰傳播的循環(huán)。高度有效的篩查、預防用藥和治療方案有希望明顯減輕HBV感染的負擔。我們將回顧一下圍產(chǎn)期HBV傳播的預防的相關(guān)原理和問題。
傳統(tǒng)的預防方法
目前發(fā)達國家預防感染的母親將HBV垂直傳播給嬰兒的標準預防是被動-主動預防法，即出生后立即肌肉注射HBIg(理想的是在初的幾小時內(nèi)注射)，聯(lián)合疫苗的主動免疫，在出生時開始接種，隨后在第一個月和第六個月接種兩次。HBIg注射的位置與第一次接種的乙肝疫苗不在同一位置。嬰兒隨后在完成疫苗接種后1-2個月檢測HBsAg和anti-HBs，確認已獲得免疫力，并排除感染。
在使用得當時，該方案將會成功的使母嬰HBV傳播率從> 90%降到< 10%。然而，未能鑒別出HBsAg陽性的母親或未嚴格執(zhí)行推薦的方案仍可能出現(xiàn)HBV的圍產(chǎn)期垂直傳播。
這一方案取決于孕婦對治療的配合程度，從第一次產(chǎn)前訪視開始。所有的孕婦都應(yīng)該檢測HBV感染。負責圍產(chǎn)期嬰兒治療的團隊必須留意母親的HBV感染狀態(tài)，從而實施預防用藥。
這一方案的成功之處在哪兒?
產(chǎn)前HBV篩查隨后在出生的24小時內(nèi)進行被動-主動免疫預防在預防HBV在圍產(chǎn)期的垂直傳播方面非常有效。Wu和他的同事們檢測了出生后對高危的患者接種疫苗和注射HBIg的遠期效果。8733位出生于1987年7月以后的高中生中，HBsAg和anti-HBs的總陽性率分別為2%和48%。母親HBeAg陽性是15年前接受產(chǎn)后免疫預防用藥的青少年HBsAg陽性的重要的決定因素。
在另外一個對3253位HBV陽性的母親所生的嬰兒進行的研究中，嬰兒的感染率為0.75%。而 HBeAg陽性的母親所生的嬰兒的感染率為3.4%，HBeAg陰性的母親所生的嬰兒的感染率為0.04%。相似的，高病毒載荷(HBV DNA濃度> 108 /mL)的母親所生的嬰兒的感染率為3.6%，而低病毒載荷的母親所生的嬰兒的感染率為0，不論HBeAg陽性或陰性。這些研究找出了一些需要進行額外的預防措施(例如在孕晚期應(yīng)用抗病毒藥物)的HBV感染的女性群體。
免疫預防失敗的危險因素有哪些?
盡管在暴露后及時應(yīng)用免疫預防，但是HBV的圍產(chǎn)期垂直傳播率仍高達5%-15%。HBsAg和HBeAg陽性、HBV DNA ≥ 106copies/mL的母親在圍產(chǎn)期將HBV垂直傳播給他們的嬰兒的風險高。
有許多產(chǎn)前的因素可能與免疫預防失敗有關(guān)：HBV感染的生殖細胞、經(jīng)胎盤感染和侵襲性的產(chǎn)前診斷方法。報道的其他圍產(chǎn)期因素包括母親病毒的狀態(tài)和分娩的方式。與在早孕和中孕期感染的患者相比，晚孕期間急性感染的母親所生的嬰兒臍帶血中更容易出現(xiàn)HBV DNA。
假設(shè)嬰兒進行了佳的免疫預防措施，圍產(chǎn)期HBV傳播的風險幾乎完全與母親HBeAg陽性或HBV DNA血清濃度高有關(guān)。這一點已經(jīng)在多個試驗中得到了確認。
相反，如果母親為anti-HBe陽性或HBeAg陰性，那么發(fā)生圍產(chǎn)期HBV傳播的可能性不大，與產(chǎn)婦血清HBV病毒載荷無關(guān)。
羊膜穿刺術(shù)
Yi和他的同事們對未進行抗病毒治療但恰當?shù)耐瓿闪嗣庖哳A防方案的HBsAg陽性的母親所生的嬰兒進行了一項病例對照試驗。他們發(fā)現(xiàn)，與未進行羊膜穿刺術(shù)的母親相比，進行羊膜穿刺術(shù)的母親所生的嬰兒圍產(chǎn)期HBV垂直傳播率較高。血清HBV DNA濃度≥ 107/mL的、HBsAg陽性的母親進行羊膜穿刺術(shù)會增加圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播率(50% vs 4.5%)。
分娩方式
Pan和他的同事們對連續(xù)1409位HBsAg陽性的母親所生的新生兒的HBV母嬰傳播的危險因素進行了評估。被動-主動HBV免疫預防的失敗率為2.8%，他們都是產(chǎn)前血清HBV DNA濃度> 106copies/mL的母親所生的。與經(jīng)陰分娩(3.4%)或急癥剖腹產(chǎn)(4.2%)的母親相比，擇期剖腹產(chǎn)的母親所生的嬰兒的垂直傳播率較低(1.4%)。多變量分析顯示，綜合考慮HBeAg的狀態(tài)和產(chǎn)婦血清HBV DNA濃度，急癥剖腹產(chǎn)是圍產(chǎn)期HBV垂直傳播的獨立危險因子(風險比，4.3)。盡管有一些局限性，但是這一研究確認了：與急癥剖腹產(chǎn)相比，擇期剖腹產(chǎn)可以降低圍產(chǎn)期HBV的垂直傳播率。
母乳喂養(yǎng)
Pirillo和他的同事們通過記錄發(fā)現(xiàn)，HBV感染的母親的乳汁中不存在很高濃度的HBV DNA。這一觀察結(jié)果支持目前繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的推薦。與產(chǎn)后HIV感染相反，HBV感染不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥，不論目前的HBeAg狀態(tài)或病毒載荷大小如何。我們當然可以假設(shè)已經(jīng)進行了適當?shù)拿庖哳A防措施。
