【肝腫大】是什么
肝腫大可由許多疾病引起，是臨床上一個重要體征。正常肝臟大小為長徑25 cm x上下徑15 cm x前后徑 16 cm。國人成年男性的肝平均重1342 g，女性1234 s，胎兒和新生兒的肝相對地較成人大，約占體重1/20。
正常肝上界與隱穹窿一致，在右側(cè)腋中線起于第7肋，至右鎖骨中線平第5肋，再向左至前正中線后越過胸骨體與劍突交界處，至左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)平第5肋間隙，肝的下界與肝前緣一致，在右側(cè)腋中線起自第11肋，沿右側(cè)肋弓下緣至第9肋軟骨尖處，離開胸弓，斜向左上方達劍突之下，在前正中線超出劍突以下約3cm.肝的位置與性別、年齡、體型有關，可隨呼吸、內(nèi)臟活動及體位的不同而發(fā)生一定程度的改變，站立位及吸氣時下降，仰臥位和呼氣時上升，在平靜呼吸時升降之差約3 cm，5歲以下兒童、多飲水、飯后、晚間、運動后、高原生活2個月以上的人，在肋緣下 l-2 cm，肝臟?？杀挥|及，邊緣銳利，質(zhì)較，無壓痛。
有時助下觸到的肝臟不是由于肝腫大，而是由于肝位置下移，此可見于經(jīng)產(chǎn)婦女腹壁松弛者、歌唱或演奏者橫隔運動過分發(fā)達。肺氣腫、有胸腔大量積液、腋下膿腫者。有時膽囊腫大、橫結(jié)腸腫瘤、胰腺囊腫、胃癌、右腎下垂、右腎積水、右腎囊腫、嗜鉻細胞瘤等也可被誤認為肝腫大，但呼吸移動度不如肝臟大，邊緣不如肝臟清晰，故應結(jié)合病史、肝臟的位置、形態(tài)、質(zhì)地。呼吸移動度、有否壓痛及其他檢查結(jié)果來確定病理性肝腫大。
【肝腫大】是怎么引起的
引起肝腫大的疾病很多，歸納如下。
一、感染性肝腫大
(一)病毒性感染
甲型、乙型、丙型、丁型和成型病毒性肝炎，傳染性單核細胞增多癥，黃熱病，風疹，巨細胞病毒、單純瘡疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀瘧疾病毒，麻疹病毒等感染。
(二)衣原體性感染
如鸚鵡熱等。
(三)立克次性感染
斑疹傷寒心熱等。
(四)細菌性感染
急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原 發(fā)性硬化性膽管炎，細菌性肝膿腫，肝結(jié)核。
(五)螺旋體性感染
鉤端螺旋體病，回歸熱，肝梅毒，萊姆病等。
(六)真菌性感染
放線菌病，芽生菌病，球梅子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念球菌病，曲菌病，毛霉菌內(nèi)等。
(七)原蟲性感染
阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形體病，錐蟲病，梨形鞭毛蟲病等。
二、感染性肝腫大
(一)中毒性
可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、素、苯、醋氨酚、丙戌酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、嗓酚胺、乙硫異煙胺、硫哩膘吟。甲氨蝶吟、雙環(huán)己乙狐陡胺碘酮、氨酚峻琳、氧化針。聚氯乙烯、黃曲霉素、毒警、異煙姘、辛可芬、保泰松、利福平一、四環(huán)素、雙醋酚呼、氯丙酸甲基睪丸酮、口服避孕藥、酮康哩、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、味哺附院、磺胺藥、硫晚類、苯乙雙肥等引起。
(二)淤血性
充血性心力衰竭。三尖瓣狹窄或關閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(三)膽汁淤滯性
肝內(nèi)膽汁淤積。肝外膽汁淤積、膽總管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
(四)代謝障礙性
肝淀粉樣變性、肝豆狀核變性、血色病、葉琳病、肝糖原過多癥、類脂組織細胞增多癥、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經(jīng)節(jié)著脂病、蕩多 糖沉著癥、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、囊性纖維化山抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂癥等。
(五)肝硬化
門脈性、血吸蟲性、壞死后性、原發(fā)性膽汁性、繼發(fā)性膽汁性、心源性肝硬化等。
(六)月瘤和囊腫
原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝母細胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內(nèi)皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病爿寄生蟲性肝囊腫等。
(七)其他
如肉芽腫性肝病、結(jié)節(jié)病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
機 理
(一)感染
各種病原微生物性、中毒性肝炎時，因炎癥而有血管充血、組織水腫、炎性細胞浸潤和其他炎性物質(zhì)的滲出，或因肝細胞變性J脹，或因肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受刺激而大量增生造成肝腫大。各種感染中以病毒性肝炎為常見。
(二)淤血
在充血性心力衰竭*心包填塞、縮窄性心包炎、心包積液及肝靜脈回流受阻時，肝臟因充血而腫大，外觀發(fā)紫，邊緣鈍。
(三)膽汁淤積
在原發(fā)性膽汁性肝硬化、胰頭癌、肝內(nèi)外膽道梗阻時，導致膽汁淤積，造成肝腫大。
(四)中毒
某些藥物和肝毒素，各種全身性感染時，病原體除可直接侵犯肝臟外，還可通過毒血癥、高熱、營養(yǎng)不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎，使肝細胞壞死，產(chǎn)生微囊型脂肪沉著，肝炎樣損傷，肝纖維化，肝靜脈阻塞，毛細膽管淤膽等，造成肝腫大。
(五)代謝異常
脂肪肝、肝淀粉樣變性等病時，脂肪、糖原。類脂質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、銅或鐵質(zhì)沉積在肝臟使之腫大。
(六)腫瘤和襄腫
腫瘤、肉瘤、良性腫瘤和各種襄腫浸潤肝細胞使之腫。
(七)其他
免疫損傷、結(jié)締組織疾病、血液病等均可引起肝腫大。
【肝腫大】詳細分析
一、病 史
病史往往能提供肝臟病的診斷線索，要注意了解有否傳染病的接觸史，接受血液制品史，旅居流行地區(qū)史，此有助于傳染病與寄生蟲病的診斷。藥物或毒物接觸史，可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎、黃疽、慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區(qū)疼痛者多見于肝內(nèi)炎癥、急性肝淤血、肝內(nèi)占位性病變，多為鈍痛性，但肝癌的疼痛可相當劇烈。伴有發(fā)熱常提示肝炎、肝膿腫、膽道感染、肝癌或其他急性傳染病。血液病、結(jié)締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差。
二、體格檢查
(一)病變范圍
1、彌漫性腫大 由于普遍性肝臟病變所 致，見于各種肝炎J肪肝、肝淀粉樣變性、肝瘀血、肝硬化、肝細胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌。
2、局限性腫大 由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
(二)肝的硬度
正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。
(三)肝的邊緣和表面
慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。
(四)壓痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發(fā)作時壓痛明顯，細菌性或阿米巴肝臟腫時壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時壓痛較輕，肝硬化*肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
(五)黃疽
病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。
(六)消瘦
肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
(七)腹水
肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。
(八)蜘蛛德和月掌
見于慢性肝實質(zhì)性病變。
(九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常
見于嚴重的肝臟病、長期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。
三、實驗室檢查
(一)血液檢查
細菌感染或阿米巴肝膿腫時白細胞增多，病毒性感染或脾功能亢進時白細胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進或葉酸缺乏紅細胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疽時肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體，包蟲病、吸蟲病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗。
(二)糞便檢查
糞便中可找到蟲卵或滋養(yǎng)體。
(三)十二指腸引流
對膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。
(四)肝功能試驗
1、蛋白質(zhì)代謝的試驗
(1)血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預后的一個指標;肝病若al球蛋增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時正?；蛏愿?，肝硬化時明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細胞再生，與病情活動性有關，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。
(2)血清絮濁試驗：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預后的指標，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應。硫酸鋅濁度試驗(Zn’I’I’)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預后。蜃香草酚濁度試驗(n’IT人不是特殊的肝功能試驗，僅能反映肝細胞退行變性，但假陽性率高。以上幾項試驗有些雖被淘汰，但了解此知識仍有一定實際意義。
(3)氨耐量試驗：此試驗對判斷肝硬化患者有無側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價值，但有引起肝昏迷的危險。
2、糖類的試驗 胰島素抵抗試驗是慢性肝病時糖代謝障礙的特征之一;肝細胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。
3、脂類代謝試驗 血清磷脂測定對肝細胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。
4、酶學的試驗 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過程的性質(zhì)，明確病變的細胞內(nèi)定位有重要意義。
(1)主要用于肝實質(zhì)損害的酶類：①轉(zhuǎn)氨酶類主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶GOT、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA，其優(yōu)點為急性肝炎恢復期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH，可反映肝病活動性和嚴重程度。④淀粉酶，肝細胞急性壞死時血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。
(2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類：①堿性磷酸酶ALP，用于黃疽的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉(zhuǎn)移酶GGT，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疽和肝細胞性黃疽，急性肝炎恢復期的診斷，慢性肝病活動性和預后的判斷，診斷酒精性肝損害。
(3)用于診斷肝纖維化的酶：①單胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO，其活性與進行性纖維化相平行。
(4)主要用于診斷肝腫瘤的酶：①5’核著酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT，可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
5、膽紅素和膽汁酸代謝的試驗 血清膽紅素測定可了解有無黃疽、黃疽的程度和演變過程，反映肝細胞損害程度和判斷預后。尿液膽道阻塞的識別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細胞功能正常者進行鑒別。
6、色素的排泄試驗 磺漢酞鈉①SP用泄試驗可反映肝血流量的多少及肝細胞功能的狀態(tài)，此試驗做為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個靈敏指標。靛氰綠ICG排泄試驗是檢驗肝功能 好的、有實用價值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應用時優(yōu)于BSP試驗。
7、激素的代謝試驗 在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關因素的情況下，測定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時血清中T3降低，反Ts相應升高。
8、維生素的代謝試驗 肝病時維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應均可發(fā)生異常，檢測體內(nèi)的維素代謝狀態(tài)，不僅對肝病患者的營養(yǎng)治療具有指導意義，且有助于理解和認識肝病時各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疽時維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測定可反映體內(nèi)維生素B;代謝狀態(tài)。
9、藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗 藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時間延長注射維生素K無效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時間測定，與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗相仿，但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時對判斷肝病預后有幫助。
四、器械檢查
(一)超聲檢查
超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測量肝脾 及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位 和范圍，證實臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝 膽疾病進行治療隨診觀察;進一步驗證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關系。B超檢查對肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過Icm的占位性病變可以被檢出。
(二)X線檢查
1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運動。
2、胃腸鋇餐 能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。
3、膽囊或膽管造影 對膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價值，但不適于黃疸患者，此時須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術以明確有無結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術為好 但凝血酶原時間明顯延長時禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。
(三)CT與MRI
對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如 CT，但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷 MRI優(yōu)于CT。
(四)放射性核素掃描
可以動態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優(yōu)。
(五)腹腔鏡檢查
對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。
(六)肝血管造影
有牌門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動脈造影、經(jīng)臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動脈造影對肝臟腫瘤手術切除的可能性和切除范圍的估計有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。
(七)肝血流圖
是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測定肝區(qū)組織對高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并藉以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變。預后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對病因雖無特異性，但對肝臟病變程度的反映具有意義，對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價值。
(八)肝穿刺活體組織檢查
其適應證是原因未明的肝腫大，對明確診斷移斷療效和預后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學依據(jù)。在重度黃疽、腹水或凝血障礙時則為禁忌。
肝腫大的鑒別診斷，先區(qū)分是感染性肝腫大還是非感染性肝腫大。感染性肝腫大則進一步區(qū)分病毒性、細菌性、寄生蟲性感染。非感染性肝腫大也要分清是中毒性、淤血性、膽汁淤滯性、代謝障礙性、肝硬化J瘤與囊腫還是其他。頒女下。
