1984年，美國國會(huì)頒布藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和專利權(quán)補(bǔ)償法案（即Hatch-Waxman法案），在藥物創(chuàng)新和可及性之間取得平衡，既推動(dòng)了研發(fā)創(chuàng)新，也規(guī)范了仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。但是，這種賦予原研藥企業(yè)一定時(shí)期的壟斷地位、然后推動(dòng)市場(chǎng)進(jìn)入激烈競(jìng)爭(zhēng)的微妙平衡在近年被打破了。
美國藥品價(jià)格難題
自上世紀(jì)80年代以來，美國藥品費(fèi)用持續(xù)上漲。與其他國家相比，美國的藥品費(fèi)用、藥品價(jià)格、人均藥品支出長(zhǎng)期以來都明顯偏高。不過由于美國藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重一直在10-12%左右，各方面并沒有特別重視藥費(fèi)控制問題。進(jìn)入21世紀(jì)以后，特別是在近十年，情況發(fā)生了變化。美國藥品總費(fèi)用和藥品價(jià)格上漲的速度明顯加快，藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重已經(jīng)超過15%，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)造成越來越大的支付壓力。特色藥物價(jià)格居高不下，甚至還出現(xiàn)了一些老藥價(jià)格翻幾番的極端情況。
藥品價(jià)格成為各方熱議的話題，特朗普總統(tǒng)在競(jìng)選時(shí)就提出要采取一系列降低藥品價(jià)格的措施，為可以提供安全、可靠、便宜產(chǎn)品的藥品供應(yīng)商移除進(jìn)入自由市場(chǎng)的障礙，允許消費(fèi)者獲得來自海外進(jìn)口的、安全可靠的藥物，為消費(fèi)者提供更多的選擇。
各界對(duì)美國藥品價(jià)格的研究和反思也越來越多。一些學(xué)者認(rèn)為，美國藥品價(jià)格不受政府規(guī)范，由企業(yè)自由定價(jià)，這是美國藥品費(fèi)用高的根本原因。這一類觀點(diǎn)簡(jiǎn)單直接，但并不能被各方接受。另有學(xué)者指出，與大多數(shù)商品、服務(wù)一樣，美國藥品市場(chǎng)也并不存在政府規(guī)定或指導(dǎo)價(jià)格，藥品價(jià)格完全取決于市場(chǎng)參與主體之間的博弈結(jié)果。不過目前的博弈結(jié)果說明，美國藥品市場(chǎng)的供求力量失衡——供方力量強(qiáng)大，需方力量弱小，藥品市場(chǎng)價(jià)格平抑機(jī)制不理想。如此解釋更為平衡合理。這些學(xué)者認(rèn)為，政府可以在完善市場(chǎng)價(jià)格平抑機(jī)制上有所作為，即使在不調(diào)整需方的情況下，也可以通過加強(qiáng)供方競(jìng)爭(zhēng)達(dá)到降低價(jià)格的目的。這類意見似乎得到美國決策層的廣泛接受。
鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)是FDA的責(zé)任嗎？加強(qiáng)供方競(jìng)爭(zhēng)，從理論上來說是產(chǎn)業(yè)政策的范疇，是美國國會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)注的內(nèi)容，是聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)的職責(zé)范疇。但在藥品領(lǐng)域，國會(huì)似乎更中意通過FDA的監(jiān)管活動(dòng)來間接實(shí)現(xiàn)藥物政策的有關(guān)目標(biāo)。
近，1984年法案的起草者之一、前參議員Henry Waxman在給FDA局長(zhǎng)的信件中明確指出，過去的十年里，美國藥品政策已經(jīng)被扭曲。美國的醫(yī)療體系需要以藥物創(chuàng)新為基礎(chǔ)，但其價(jià)格不能高到患者支付不起。政策制定者必須想辦法建立一個(gè)更有效的藥品市場(chǎng)，以滿足所有利益相關(guān)者的需要：病患和消費(fèi)者、公共和私人醫(yī)療保健購買者、醫(yī)療服務(wù)提供者和制藥行業(yè)。企業(yè)的創(chuàng)新活動(dòng)得到激勵(lì)之后，需要激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。只有二者之間達(dá)到平衡，藥品市場(chǎng)才是有效的。有意思的是，Waxman認(rèn)為FDA有能力重新平衡創(chuàng)新和競(jìng)爭(zhēng)，并希望FDA提高仿制藥（包括生物類似藥）的競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。
Waxman的觀點(diǎn)具有代表性——FDA被寄予厚望。雖然FDA有責(zé)任促進(jìn)美國公眾的藥物可及性，但FDA的職責(zé)和使命中，并沒有與藥品價(jià)格直接相關(guān)的內(nèi)容。過去這一責(zé)任主要通過鼓勵(lì)創(chuàng)新得到實(shí)現(xiàn)。前兩年，F(xiàn)DA也從解決藥品短缺的角度關(guān)注過價(jià)格問題。與之前相比，現(xiàn)在的FDA對(duì)藥品價(jià)格問題的態(tài)度更為積極。
FDA局長(zhǎng)Scott Gottlieb在7月18日關(guān)于仿制藥的政策聽證會(huì)上明確指出：FDA并不直接參與藥品定價(jià)，但對(duì)藥品的終價(jià)格會(huì)有間接影響。他說FDA可以從兩方面影響藥品的價(jià)格。一方面，F(xiàn)DA的監(jiān)管要求會(huì)影響藥物研發(fā)的成本。FDA可以通過提高審評(píng)能力，幫助業(yè)界減少藥物研發(fā)的時(shí)間和不確定性，降低藥品的成本。另一方面，F(xiàn)DA可以制定鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的政策從而降低藥品價(jià)格。臨床療效相似的新藥和完全可替換的仿制藥都可以增加藥品的競(jìng)爭(zhēng)。Scott Gottlieb局長(zhǎng)對(duì)仿制藥政策投入了巨大的熱忱，并積極推動(dòng)有關(guān)改革，目前已經(jīng)初見成效。聽證會(huì)上提出的一些促進(jìn)仿制藥發(fā)展的建議已經(jīng)被寫入8月通過的FDA再授權(quán)法案（FDARA），發(fā)展仿制藥業(yè)已成為美國在平衡創(chuàng)新和可及方面的重要政策砝碼。
FDA可以做什么
美國的決策者認(rèn)為，為了鼓勵(lì)創(chuàng)新，需要對(duì)原研藥物的知識(shí)產(chǎn)權(quán)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，這是毋庸置疑的；仿制藥沒有得到充分的發(fā)展，問題不在鼓勵(lì)創(chuàng)新的政策本身，而在于一些企業(yè)濫用了保護(hù)創(chuàng)新、保護(hù)消費(fèi)者的法律，故意阻止仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)參與競(jìng)爭(zhēng)。
比如，原研藥制造商通過在商業(yè)合同或協(xié)議中設(shè)置一些限制性條款，如要求分銷商必須在銷售藥品的時(shí)候履行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管控計(jì)劃（REMS），使仿制藥企業(yè)難以獲得仿制所需要的對(duì)照品。再比如，一些投機(jī)者收購專利或市場(chǎng)獨(dú)占權(quán)已經(jīng)過期且沒有競(jìng)品的藥物（通常這些藥物臨床用量很?。缓髮?duì)產(chǎn)品進(jìn)行大幅度、毫無理由的漲價(jià)。他們知道，仿制藥需要幾年的時(shí)間才能進(jìn)入市場(chǎng)，到時(shí)再與其競(jìng)爭(zhēng)并促使其降價(jià)。這是典型的監(jiān)管套利行為。上述的做法都破壞了可及性和創(chuàng)新之間的平衡。
正如FDA藥品審評(píng)與研究中心主任Janet Woodcock所說的，F(xiàn)DA的工作不是為了設(shè)定這種平衡、決定平衡的方向，而是要保護(hù)國會(huì)建立的平衡，并確保這種平衡體現(xiàn)在實(shí)際的公共生活中。Henry Waxman和霍普金斯大學(xué)布隆博格公共衛(wèi)生學(xué)院合作完成了一項(xiàng)研究報(bào)告，為FDA提出了一系列政策建議：
·投入足夠的資源，加快藥品審評(píng)審批。進(jìn)一步強(qiáng)化審評(píng)工作，確保企業(yè)可以盡快和FDA進(jìn)行積極交流，以提高申請(qǐng)的質(zhì)量以及審評(píng)的速度和效率。
·投入足夠的資源，加快制定技術(shù)指導(dǎo)原則。具體產(chǎn)品的指導(dǎo)原則可以促進(jìn)仿制藥的研發(fā)和上市，達(dá)到鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的目的。
·要求原研藥企業(yè)必須為仿制藥企業(yè)提供對(duì)照品。禁止通過REMS或限制分銷網(wǎng)絡(luò)等措施阻止仿制藥企業(yè)購得原研藥。
·要求原研藥企業(yè)在獲得上市批準(zhǔn)后及時(shí)公布上市藥品的相關(guān)專利，以避免仿制藥企業(yè)在研制時(shí)無意中侵犯這些專利。
FDA可以明確促進(jìn)第二個(gè)、第三個(gè)仿制藥審評(píng)的措施，比如免收手續(xù)費(fèi)、實(shí)行優(yōu)先或快速審評(píng)。當(dāng)某個(gè)適應(yīng)癥只有一或兩個(gè)仿制藥（或?qū)＠^期藥）在市場(chǎng)上銷售時(shí)，需要提示公眾。FDA應(yīng)對(duì)藥品市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致藥品短缺和導(dǎo)致價(jià)格大幅上漲的苗頭。FDA在進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)定期與美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)、美國司法部進(jìn)行溝通，共同監(jiān)控潛在的反競(jìng)爭(zhēng)行為。當(dāng)只有一家企業(yè)生產(chǎn)、專利過期的藥品的價(jià)格出現(xiàn)顯著上漲時(shí)，F(xiàn)DA應(yīng)允許進(jìn)口相同藥物。
FDA即將做什么
為了落實(shí)國會(huì)的意圖，F(xiàn)DA局長(zhǎng)Scott Gottlieb在仿制藥政策聽證會(huì)上宣布，F(xiàn)DA將開展“藥物競(jìng)爭(zhēng)行動(dòng)計(jì)劃”（Drug Competition Action Plan），解決仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)的壁壘，從而有效降低價(jià)格，使消費(fèi)者能獲得實(shí)實(shí)在在的利益。這個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的核心目的是：通過提高FDA的仿制藥審評(píng)能力，降低仿制藥申請(qǐng)的成本，確保不會(huì)因?yàn)椴槐匾谋O(jiān)管增加仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)的障礙。這個(gè)計(jì)劃主要包括以下內(nèi)容：
·解決原研藥企業(yè)濫用監(jiān)管政策的問題。幫助仿制藥企業(yè)獲得大量屬于REMS管控的原研藥以進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)。FDA正在考慮發(fā)布允許原研藥企業(yè)以研究為目的向仿制藥企業(yè)銷售受REMS管控的原研藥的文件，讓仿制藥企業(yè)了解有關(guān)情況，幫助消除仿制藥開發(fā)時(shí)不必要的障礙。
·進(jìn)一步改進(jìn)仿制藥審評(píng)。目前仿制藥審評(píng)面臨的大挑戰(zhàn)是，ANDA平均需要4輪審評(píng)才能獲得批準(zhǔn)。如此低效使得FDA和仿制藥行業(yè)承擔(dān)了大量的重復(fù)工作，沒有必要地增加了消費(fèi)者獲得可負(fù)擔(dān)藥物的時(shí)間，且提高了成本。GDUFA Ⅱ法案旨在減少ANDA的審評(píng)輪數(shù)，其將擴(kuò)大FDA和ANDA申請(qǐng)人之間的交流頻率和范圍，為申請(qǐng)人提供更多的機(jī)會(huì)解決缺陷問題，使其能夠更快地獲批。
·解決仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)的一些科學(xué)和法規(guī)上的障礙。增加FDA掌握的科學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)與藥品開發(fā)企業(yè)的溝通，更好地評(píng)估復(fù)雜藥物的生物等效性，為相關(guān)專利和獨(dú)家經(jīng)營(yíng)權(quán)已經(jīng)過期的復(fù)雜藥物帶來新的仿制藥競(jìng)爭(zhēng)。GDUFA Ⅱ還將創(chuàng)建一個(gè)pre-ANDA計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注復(fù)雜的仿制藥。申請(qǐng)人可以在產(chǎn)品開發(fā)早期獲得明確的監(jiān)管思路，確保ANDA從一開始就不走偏。
·在今年年底前制定發(fā)布兩個(gè)關(guān)鍵文件。一是“良好ANDA審評(píng)規(guī)范”（Good ANDA Assessment Practices）和政策程序手冊(cè)（Manual of Policiesand Procedures，MAPP），明確簡(jiǎn)化ANDA審評(píng)流程的方法，包括消除不必要的重復(fù)程序，大大提高審評(píng)效率。但這并不意味著降低審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，審評(píng)周期結(jié)束時(shí)，FDA將在審評(píng)意見中明確說明ANDA未獲批準(zhǔn)的原因和需要修正的內(nèi)容。二是“良好ANDA提交規(guī)范”（Good ANDA Submission Practices）指南，列出FDA收到的申請(qǐng)中常見的、反復(fù)出現(xiàn)的缺陷，并提出如何從源頭避免這些問題的建議。
結(jié)語
在藥品創(chuàng)新和可及之間實(shí)現(xiàn)平衡并非易事。三十余年前，1984年法案實(shí)現(xiàn)的平衡于各方都有利，但正是促成當(dāng)年平衡的措施，帶來了如今失衡的可能性。藥品創(chuàng)新在市場(chǎng)壟斷中得到超額回報(bào)之后，必須想辦法讓市場(chǎng)進(jìn)入激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。從失衡到再平衡，這段道路要走對(duì)并不容易。
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