【腹水】是什么
腹水系指腹腔內(nèi)游離液體的過量積聚。在正常狀態(tài)下腹腔內(nèi)約有50ml液，對腸道起潤滑作用。在任何病理情況下導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液量增加超過200ml即稱為腹水。腹水是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)。
產(chǎn)生腹水的原因很多，較為常見的有心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、腹膜疾病，營養(yǎng)障 ，惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。
以往診斷腹水主要依靠腹部叩診，出現(xiàn)移動性濁音即可診斷為腹水。小量腹水(500ml以內(nèi))只能在肘膝位時叩診臍部才能出現(xiàn)濁音，診斷較為困難，中等量腹水可有明顯的移動性濁音，大量的腹水有腹型的改變及波動感，一般診斷不難。目前對小量腹水的診斷可借助B型超聲等輔助檢查來確診，腹水的診斷很少有漏診者。對腹水性質(zhì)的診斷除根據(jù)腹水的外觀來判斷外，主要依靠化驗室檢查。
【腹水】是怎么引起的
一、病因分類
(一)心血管疾病
1、慢性充血性右心衰竭
2、心包炎：如滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎。
3、瘦型克山病
(二)肝臟疾病
1、病毒性肝炎
2、肝硬化
3、肝臟腫瘤
4、肝臟血管疾病
(1)肝靜脈阻塞綜合征。
(2)門靜脈血栓形成。
(3)下腔靜脈阻塞綜合征。
(三)腹膜疾病
1、腹膜炎 如滲出性結(jié)核性腹膜炎、急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎、肺吸蟲性腹膜炎、播散性紅斑狼瘡性腹炎、膽固醇性腹膜炎、肉芽腫性腹炎、糖衣肝。
2、腹膜腫瘤 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤、腹膜間皮瘤。
(四)腎臟疾病
1、慢性腎炎腎病型
2、腎病綜合征
(五)營養(yǎng)障礙性腹水
低蛋白血癥。
(六)其他原因
1、乳糜性腹水
2、甲狀腺功能減退
3、梅格斯(Meigs)綜合征
二、機 理
a、細胞外液量增多導(dǎo)致組織間液增多細胞外液量增多是由于鋼水滯留所致。鈉水潴留的基本機理是球一管失平衡而導(dǎo)致的腎排鈉和排水減少。這種鈉水潴留有原發(fā)和繼發(fā)兩大類。
(一)原發(fā)性腎臟排鈉、排水量減少
腎臟原發(fā)疾病使腎小球濾過量下降，而腎小管的重吸收不減少，使腎排鈉，排水減少。導(dǎo)致鈉水儲留
(二)繼發(fā)性腎臟排鈉、排水量減少
1、腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時可使腎血流量減少，腎小球濾過率下降。
2、腎小管重吸收銷增多：①近曲小管重吸收鈉水增多，當有效循環(huán)血量減少時利鈉素的分泌減少;腎內(nèi)物理因素的作用，即腎小球濾過分數(shù)估(filtration fraction，F(xiàn)F)的增加。濾過分數(shù)=腎小球濾過率/腎血漿流量。當循環(huán)血量減少時，腎小球的濾過率不如腎血漿流量下降明顯，因此腎小球的濾過分數(shù)增加。此時由于無蛋白濾液相對增多，流人腎小管周圍毛細血管的血液中，血漿蛋白的濃度也就相對增高，而管周毛細血管的流體靜壓則下降，這兩個因素都促進近曲小管對鈉水的重吸收。②遠曲小管和集合管重吸收銷水增加，由于有效血循環(huán)量下降，引起醛固酮的增加、抗利尿素增加致鈉水潴留。
b、血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液增多
組織間液生成和回收的平衡，受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控。這些因素之一的失?；騼蓚€以上同時或先后失常，就可使血管內(nèi)外液體交換失衡。引起組織間液生成過多或回收過少，或兩者兼有，其結(jié)果都可導(dǎo)致組織間液過多的積聚而形成腹水，這些調(diào)控因素有：
(一)毛細血管有效流體靜壓增高
(二)有效膠體滲透壓下降
有效膠體滲透壓下降的原因有：①血漿蛋白濃度下降，②微血管壁的通透性增加，血漿蛋白外滲，③組織間液中蛋白積聚。
(三)淋巴液回流受阻以及以上諸多因素使多出的液體積聚于組織間隙便形成水腫
這些液體游離至腹腔便形成腹水。不同的疾病腹水形成的基本因素相同，在發(fā)生機理上可略有不同。
1、心腎性腹水的形成機理 參見第二章
2、肝硬化腹水 形成的機理較為復(fù)雜。腹水形成的主要因素有門靜脈高壓引起的循環(huán)動力學改變。淋巴循環(huán)障礙、低蛋白血癥、繼發(fā)性的腎功能障礙以及醛固酮和抗利尿激素的增加。目前有三種學說可用來解釋腹水發(fā)生機理。即充盈不足學說、泛溢學說及周圍動脈擴張學說。
(1)充盈不足學說：認為肝血液流出道受阻，門脈及肝竇壓增高，導(dǎo)致的門脈系及其引流的臟器血管床淤血。液體靜壓增加，加上低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低。維系門脈系。肝內(nèi)毛細血管液體交換平衡的Starillg力嚴重失衡，液體從肝竇漏人Disse間隙形成淋巴液。肝淋巴液從肝表面淋巴管及腸漿膜面漏出即形成腹水，腹水形成以后有效血容量減少，醛固酮增加，抗利尿素增加，致鈉水儲留。腹水形成在先，門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流量增加為腹水形成的始動因素。水、鈉儲留在后，是維持腹水持續(xù)發(fā)展的因素。
(2)泛溢學說：1969年Lieberman等發(fā)現(xiàn)，不論有無腹水，肝硬化患者血容量都高于非肝硬化者。該學說認為肝硬化腹水形成之前就已有鈉、水儲留，血容量擴張。淋巴液流量增加，“泛溢”于腹腔內(nèi)。鈉水儲留是腹水形成的始動因素。導(dǎo)致鈉水儲留的始動因素為肝腎反射。隨肝硬化形成，肝內(nèi)壓升高，肝內(nèi)低壓力感受器激活腎交感傳出神經(jīng)后，通過直接促進腎小管對銷的重吸收，增加腎素活性以及降低腎血流量。腎小球濾過率等途徑使腎對銷排泄障礙，結(jié)果導(dǎo)致銷攤留。
(3)周圍動脈擴張學說：1988年 Shrier等先提出這一學說，認為肝硬化腹水形成前，先有周圍動脈擴張，有效循環(huán)血量相對減少，激活縮血管物質(zhì)、鈉水儲留系統(tǒng)和交感神經(jīng)，RAAS、血管加壓素(AVP)，使腎血管收縮、水鈉滿留，終形成腹水。周圍動脈擴張是肝硬化鈉水儲留的始動因素，引起周圍動脈擴張的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用。導(dǎo)致動脈擴張的因素有：①擴血管物質(zhì)(一氧化氮、胰高血糖素、前列腺素r一氨基酪酸(GABA)血管活性肽、膽酸、內(nèi)毒素及組胺等)增加。②血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)(去甲腎上腺素、血管緊張素11等)的敏感性減低。
3、腹膜疾病引起的腹水 是由于腹膜的炎性滲出及惡性腫瘤的浸潤所致。乳糜性腹水是由于胸導(dǎo)管阻塞所致，多見于絲蟲病。
【腹水】詳細分析
一、診斷
a、病 史
不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史。如由心臟病引起的腹水，往往有勞力性呼吸困難、心摩活動后下肢水腫、夜間睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就醫(yī)史常能幫助診斷。由肝臟病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。
b、體格檢查
對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)組、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大J心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常J心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
c、實驗室檢查
實驗室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高提示腎功能受損，免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。
(一)一般性檢查
1、外觀 漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性;綠膿桿菌感染腹水呈綠色;黃疽時呈黃色;血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產(chǎn)物故仍屬漏出液。
2、相對密度 漏出液相對密度多在1.018以下;滲出液相對密度多在1.018以上。
3、凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。
(二)生化檢查
1、.部蛋白定性出valta)試驗 漏出液為陰性;滲出液為陽性。定量，漏出液小于0.25 g/L;滲出液大于 0.25 g/L。
2、胰性腹水淀粉酶升高
3、細菌學及組織細胞學檢查 腹水離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌，必要時可進行細菌培養(yǎng)或動物接種?？稍诟顾胁榱黾毎?，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。
c、器械檢查
1、超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。
2.、心電圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。
難治性腹水亦稱頑固性腹水。即應(yīng)用嚴格鈉、水控制及充分使用利尿劑后，經(jīng)過一定時間無明顯療效，稱難治性腹水。其臨床表現(xiàn)為：①住院6周以上，經(jīng)嚴格的內(nèi)科治療，雖水腫有所減輕，但仍有明顯腹水。②出現(xiàn)腎功能不全，血漿肌醉>2.4mg%，肌醉清除率<50%。
肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內(nèi)有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤滑作用，當腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體時，稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型的肝細胞性變，壞死、再生，再生、壞死，促使組織纖維增生和瘢痕的收縮，致使肝質(zhì)變硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導(dǎo)致脾腫大，對蛋白質(zhì)和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。
腹腔內(nèi)有臟器破裂，腹腔內(nèi)惡性腫瘤都可能造成患者血性腹水。其中臟器破裂常見于肝破裂、脾破裂、子宮外孕導(dǎo)致輸卵管破裂、出血壞死性胰腺炎等等。
非血性腹水：積聚于腹腔內(nèi)的游離液體。正常人的腹腔內(nèi)可以有少量液體，對內(nèi)臟起潤滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起，是一個常見的臨床體征。依據(jù)其性質(zhì)可分為漏出液或滲出液;非血性腹水依據(jù)其外觀可分為漿液性或乳糜性等。詢問患者有關(guān)病史，可提供診斷的重要線索。作詳細的體格檢查，可提供診斷的依據(jù)。常規(guī)腹腔穿刺，抽取腹水作化驗檢查可確定其為滲出液或漏出液，肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內(nèi)包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查，對引起腹水的疾病有較大的診斷價值。腹水主要須與卵巢囊腫相鑒別。
臥床休息和低鹽飲食，配合利尿劑使用，后者使腎從尿中排出更多的水分。如腹水導(dǎo)致呼吸和進食困難，可經(jīng)腹壁穿刺放腹水(治療性腹穿)。無任何原因可繼發(fā)腹水感染，特別是酒精性肝硬化病人，這種感染叫做特發(fā)性細菌腹膜炎，需用抗生素治療。
二、分類
對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
漏出性腹水
(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。
(2)營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。
(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。
(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。
滲出性腹水
(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細胞浸潤性腹膜炎等
(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。
(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴張或局部性受壓腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。
血性腹水
雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔
(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機制障礙血液從肝包膜表面滲出)，肝細胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。
(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。
(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
三、處理措施
(1)臥床休息：休息環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，尚能下床活動者，應(yīng)按時做輕微的活動，以增強體力和消化能力。大量腹水影響呼吸者應(yīng)臥床休息，取半臥位。
(2)飲食護理：有腹水或腎功能障礙者應(yīng)控制鈉鹽攝人，每天攝入食鹽少于1克，少尿時少飲水。若同時用脫水劑者應(yīng)注意進食柑橘、西瓜汁等含鉀離子食物。粥湯、藕粉、餅干可調(diào)配供給。目的是增進患者食欲，保證營養(yǎng)成分攝入。
(3)精神護理：對患者關(guān)心、體貼，生活上多加照顧，精神上多加安慰，以樹立加強治療疾病的信心，使疾病早日康復(fù)。
(4)皮膚及口腔護理：保持床鋪平整干燥，因臀部、陰囊、下肢、足踝部水腫，可用棉墊墊起，長期臥床的患者，每2小時翻身1次，身體受壓部位給予熱敷和按摩，以促進血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。在進餐前注意口腔護理。
(5)大量腹水護理：患者高度腹脹難受時，使用利尿藥效果不顯時，可協(xié)助醫(yī)生適當放腹水，以改善腎臟的排泄功能，放腹水后應(yīng)注意心率、血壓以及精神、神志的改變。
(6)應(yīng)準確記錄24小時出入水量，每日測量腹圍1次，并記錄之。用利尿劑時應(yīng)嚴密觀察藥物技能及副作用。應(yīng)及時檢查血中電解質(zhì)酸堿平衡。
(7)密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如肺部、皮膚、泌尿道感染，隨時觀察大便色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)出血或肝昏迷先兆時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，進行搶救準備工作。
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