【肝肺綜合征】簡介
肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)是由各種急慢性肝病并發(fā)的肺臟血管擴(kuò)張和動脈氧合作用異常引起的低氧血癥。實(shí)質(zhì)上是原發(fā)性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈氧合不足所構(gòu)成的三聯(lián)征。
肝肺綜合征基本知識
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 肝肺綜合癥
發(fā)病部位： 肝 肺
傳染性：該病不具備傳染性
多發(fā)人群：原有肝病患者
相關(guān)癥狀： 氣短 呼吸困難 肝氣犯肺 仰臥呼吸 肝腫大并發(fā)疾?。?蜘蛛痣 就診科室： 肝膽外科 肝病
治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(5000- 20000元)
治愈率：40%
治療方法： 手術(shù)治療、藥物治療相關(guān)檢查： 動脈血?dú)夥治?肺功能檢查 肝功能檢查 胸部平片 呼氣高峰流量(PEFR)常用藥品： 阿米三嗪 環(huán)磷酰胺片
【肝肺綜合征】哪些癥狀
一、癥狀
由于肝肺綜合征是由原發(fā)性肝病引起的肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動脈氧合不足所構(gòu)成的三聯(lián)征，故其臨床表現(xiàn)以原發(fā)肝病及肺部病變?yōu)橹饕R床特點(diǎn)。
1.原發(fā)肝病的臨床表現(xiàn) 各種肝病均可發(fā)生肝肺綜合征，但以慢性肝病為常見，尤其是各種原因引起的肝硬化如隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、壞死后肝硬化及膽汁性肝硬化等。多數(shù)病人(約占80%)以各種肝病的臨床表現(xiàn)而就診，而此時(shí)尚缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀。其各種肝病的臨床表現(xiàn)由于病因、病程及肝細(xì)胞功能損害程度及并發(fā)癥不同而又有很大差別，其中常見的臨床表現(xiàn)有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常等，但與肝肺綜合征之間并無明顯相關(guān)性。部分臨床上肝病相當(dāng)穩(wěn)定的患者也可出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性減退的臨床表現(xiàn)。有資料顯示如在慢性肝病、肝硬化患者出現(xiàn)蜘蛛痣則提示可能有肺血管床的異常改變。甚至有人認(rèn)為具有蜘蛛痣體征者，全身及肺血管擴(kuò)張明顯，氣體交換障礙嚴(yán)重，提示其可能為肺血管擴(kuò)張的表皮標(biāo)記。
2.肺功能障礙的臨床表現(xiàn) 由于本病患者無原發(fā)性心肺疾病。多數(shù)(80%～90%)患者是在各種肝病的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指(趾)、直立性缺氧、仰臥呼吸(platypnea)等。其中，進(jìn)行性呼吸困難是肝肺綜合征常見的肺部癥狀，Binay等認(rèn)為發(fā)紺是惟一可靠的臨床體征，仰臥呼吸、直立性缺氧是本征具特征性的表現(xiàn)。肺部檢查一般無明顯陽性體征。少數(shù)患者(約16%～20%)可在無各種肝病的臨床表現(xiàn)時(shí)以運(yùn)動性呼吸困難為主訴就診，臨床應(yīng)予以重視，以防誤診。國內(nèi)高志等曾報(bào)道2例肝肺綜合征患者以發(fā)紺、活動后心慌、氣短為主訴就診的病例，發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有肝硬化臨床表現(xiàn)(如肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹水)，利于本病診斷。如肝病患者同時(shí)合并其他肺部疾患(如慢支、肺氣腫及肺炎、胸腔積液等)可與肝肺綜合征同時(shí)并存，則可出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，應(yīng)注意鑒別。有資料研究表明：肝肺綜合征患者從初出現(xiàn)呼吸困難到明確診斷平均需要2～7年的時(shí)間，也有約18%的患者在肝病診斷明確時(shí)即已出現(xiàn)呼吸困難。
(1)直立性缺氧(orthodeoxidation)：患者由仰臥位改為站立位時(shí)PaO2降低>10%。
(2)仰臥呼吸(platypnea)：患者由仰臥位改為站立位時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，患者回復(fù)仰臥位狀態(tài)上述癥狀改善。據(jù)Krowka報(bào)道，約80%～90%的肝肺綜合征出現(xiàn)上述兩項(xiàng)表現(xiàn)，是由于肝肺綜合征患者肺部血管擴(kuò)張主要分布于中、下肺野，當(dāng)患者從仰臥位到站立位時(shí)，在重力的作用下，中下肺血流增加，加重了低氧血癥引起的。雖然上述兩項(xiàng)表現(xiàn)不是肝肺綜合征所特有，但提示了患者肺內(nèi)血管系統(tǒng)有明顯異常。如各種肝病患者出現(xiàn)上述兩項(xiàng)表現(xiàn)，應(yīng)行進(jìn)一步檢查以便確認(rèn)。
二、診斷
目前HPS的診斷還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，加以肺血管擴(kuò)張的影像學(xué)證據(jù)進(jìn)行診斷。
1.Rodriguer-Roisin等于1992年提出了HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)有慢性肝病存在，可無嚴(yán)重的肝功能不全。
(2)無心肺疾病，胸部X線檢查正常或伴有肺基底部結(jié)節(jié)狀陰影。
(3)肺氣體交換異常，肺泡-動脈氧梯度增加(≥20kPa)?？捎械脱跹Y。
(4)造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖和(或)肺灌注掃描、肺血管造影證明存在肺血管擴(kuò)張和(或)肺內(nèi)血管短路。直立性缺氧、氣短等臨床表現(xiàn)是重要參考指標(biāo)。
2.Chang SW等于1996年提出本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為
(1)肝功能不全。
(2)低氧血癥，臥位休息呼吸空氣時(shí)的肺泡氣-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。
(3)肺內(nèi)血管擴(kuò)張。
3.Krowka等于1997年認(rèn)為當(dāng)患者有門靜脈高壓、蜘蛛痣及杵狀指時(shí)，強(qiáng)烈提示本病之診斷，需行相關(guān)檢查以便確診。診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)99mTc-MAA掃描、造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等證實(shí)存在肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，
(2)存在慢性肝臟疾病和低氧血癥PaO2<9.3kPa(70mmHg)。
國內(nèi)高志等于1998年認(rèn)為本病的診斷需根據(jù)患者有肝脾腫大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、勞累性呼吸困難、平臥呼吸及直立性缺氧，胸片顯示肺基底部的間質(zhì)及血管紋理增多，可呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，CT顯示基底部肺血管擴(kuò)張、肺血管支增多，血?dú)夥治霾灰欢ㄓ袊?yán)重低氧血癥，但肺泡-動脈氧梯度增大≥20kPa，肺功能檢查82%有彌散障礙等檢查綜合分析。此外還需行有關(guān)分流的檢查，如99mTc-MAA掃描、造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等，但后者不如前兩者敏感，因?yàn)榉蝺?nèi)小的血管擴(kuò)張?jiān)谠煊皶r(shí)不一定有表現(xiàn)。
Binay等認(rèn)為肝硬化患者臨床上無發(fā)紺、杵狀指及蜘蛛痣，動脈血?dú)夥治?、PaO2及肺功能測試均可正常，而氣泡造影超聲心動圖檢查陽性的患者，已出現(xiàn)肺血管擴(kuò)張，被稱為“亞臨床型”肝肺綜合征，需引起臨床重視。
【肝肺綜合征】應(yīng)該做哪些檢查
血?dú)夥治觯旱脱跹Y是肝肺綜合征的基本病理生理改變，因此血?dú)夥治鰹樵\斷本病所必需，在沒有原發(fā)心肺疾患的肝病患者如出現(xiàn)較明顯的低氧血癥則提示本病之診斷。主要表現(xiàn)為：動脈血氧分壓(PaO2)<9.33kPa(70mmHg)，血氧飽和度(SaO2)<94%，肺泡-動脈血氧梯度增大(>4.53kPa或34mmHg)，患者由于缺氧可致呼吸性堿中毒：如動脈血二氧化碳分壓(PaO2)下降，pH值升高。目前認(rèn)為PaO2下降是必備條件。但也有人認(rèn)為肺泡-動脈血氧梯度增大或許更靈敏。
1.肺功能測定 可測定肺活量、大通氣量、功能殘氣量、肺總量、呼吸儲備容積、R/T、1s用力呼氣容積量、肺一氧化碳彌散量等。在無明顯胸、腹水的肝肺綜合征患者雖然肺容量及呼氣量可基本正常，但仍有較明顯的彌散量改變，即使校正血紅蛋白后仍明顯異常。一般肝病發(fā)展到晚期均有肺功能紊亂，可表現(xiàn)為肺呼氣量下降、呼吸道阻力增加、氣體彌散功能受損等。在肺功能檢查發(fā)現(xiàn)有呼氣阻力增加時(shí)應(yīng)做相應(yīng)檢查;如ɑ-抗胰蛋白酶及表型，以區(qū)別肝硬化與肺氣腫同時(shí)存在。
2.X線檢查 一般患者胸片可無明顯異常，部分患者可出現(xiàn)雙下肺野間質(zhì)陰影增強(qiáng)，主要表現(xiàn)為：
(1)肺間質(zhì)紋理增多、增強(qiáng)。
(2)以下肺野為主的彌漫性小粟粒狀陰影。
(3)肺動脈擴(kuò)張。
有人認(rèn)為肺基底部結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影是肺內(nèi)血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，但這種損害在尸體解剖中很難發(fā)現(xiàn)。X線檢查的這種典型表現(xiàn)呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影表現(xiàn)，在慢性肝病患者中的發(fā)生率為5%～13.8%，而在HPS患者中可高達(dá)46%～100%。但此種表現(xiàn)有人認(rèn)為并不具有特異性，也可存在于肺纖維化或肉芽腫性疾病，可通過肺功能測定，血管造影或CT檢查等將其區(qū)分開。
3.CT 可顯示遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，并有大量異常的末梢分支，并能排除引起低氧血癥的其他原因，如肺氣腫或肺纖維化。但上述改變均無特異性。現(xiàn)有人提出利用三維重建螺旋CT進(jìn)行肺血管影像重建可能是將來確定的熱點(diǎn)，在區(qū)分肉眼可見的動-靜脈異常方面與選擇性肺血管造影有相同的準(zhǔn)確率。
4.造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖 應(yīng)用造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動圖是證實(shí)肺內(nèi)血管擴(kuò)張的非侵襲性檢查的選方法。該方法由Hind和Wong等次應(yīng)用于肝硬化患者檢測肺血管擴(kuò)張。原理是：攪動生理鹽水和靛青綠染料可產(chǎn)生60～90μm的微泡，從周圍靜脈注入后微泡從右心通過擴(kuò)張的肺血管時(shí)沉積在左心房。正常情況下這些微泡在次通過毛細(xì)血管床(直徑8～15μm)時(shí)即被吸入肺泡內(nèi)或被溶解于血液中，不能出現(xiàn)于左心房。該方法依賴微泡在左心房出現(xiàn)的時(shí)間區(qū)分心內(nèi)分流和肺內(nèi)分流。右向左的心內(nèi)分流可在右心房出現(xiàn)微泡后左心房立即出現(xiàn)微泡，如存在肺內(nèi)前毛細(xì)血管擴(kuò)張，微氣泡則在離開右心房4～6個(gè)心動周期后才出現(xiàn)于左心房。方法是給患者靜脈注射吲哚氰綠后，微氣泡在右心房出現(xiàn)時(shí)，二維超聲心動圖上可產(chǎn)生瞬間回聲或云霧狀陰影。在右心房出現(xiàn)上述超聲變化3～6個(gè)心動周期后于左心房也出現(xiàn)同樣變化，即提示有肺內(nèi)血管擴(kuò)張。陰性結(jié)果基本可以排除肝肺綜合征的診斷。該方法比動脈血氧分壓及肺掃描更敏感，是目前合適的篩選方法。但缺點(diǎn)是無法確定病變血管的具體部位，也不能評估其分流程度。近期有人應(yīng)用經(jīng)食管二維超聲心動圖更容易檢測這種微小氣泡，并能確定在支氣管中的分布情況，從而用于定位肺內(nèi)血管擴(kuò)張是發(fā)生在上肺或是下肺。
5.肺血管造影 是一種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，雖具有一定的危險(xiǎn)性，目前仍認(rèn)為是確定肺血管改變和定位的金標(biāo)準(zhǔn)。不僅可區(qū)別肝肺綜合征性低氧血癥與肺栓塞所致的低氧血癥，還可為肝肺綜合征患者選擇外科治療方法提供依據(jù)。如果肺血管損害比較孤立則可考慮行選擇性肺動脈栓塞或肺葉切除。其肺血管病變可有如下3種表現(xiàn)：Ⅰ型蜘蛛樣彌散性擴(kuò)張，多見肝肺綜合征初期，此期對吸純氧有良好反應(yīng);Ⅱ型海綿狀動脈擴(kuò)張，主要位于肺底部，多見于肝肺綜合征中期，此期對吸純氧反應(yīng)有限;Ⅲ型直接肺動、靜脈交通，可見于肺門水平或位于肺底部，呈孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀陰影，類似動-靜脈畸形，此期臨床缺氧嚴(yán)重，發(fā)紺明顯，對吸純氧無反應(yīng)。國內(nèi)高志等認(rèn)為肺血管造影的敏感性不如造影增強(qiáng)二維超聲心動圖及下述的肺掃描檢查。也有人將肺血管造影學(xué)的類型歸納為如下兩型：Ⅰ型彌漫性前毛細(xì)血管擴(kuò)張，造影顯示為蜘蛛樣或海綿狀影像(吸入100%氧可以使PaO2上升)。Ⅱ型斷續(xù)的局部動脈畸形或交通支形成，造影顯示為孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像(吸入100%氧氣對PaO2幾乎無影響)。缺點(diǎn)是肺血管造影不能顯示小的周圍動靜脈畸形，可產(chǎn)生假陰性結(jié)果。
6.99m锝標(biāo)記的巨凝白蛋白肺掃描(99mTc-MAA) 本方法的原理同微氣泡造影增強(qiáng)的二維超聲心動圖檢查。該方法應(yīng)用微粒直徑大于20μm的巨凝白蛋白，正常情況下不能通過毛細(xì)血管網(wǎng)，所有的肺掃描物質(zhì)都集中在肺的脈管系統(tǒng)。但有肺血管擴(kuò)張及肺動-靜脈分流時(shí)則可通過并沉積在肝、腦及腎組織中。應(yīng)用本方法進(jìn)行核素掃描，能半定量檢測肺內(nèi)血管擴(kuò)張及肺內(nèi)分流程度，并可追蹤病情變化。Abrams等認(rèn)為對伴有原發(fā)性肺疾病的肝硬化HPS患者，肺灌注掃描可以評估HPS對低氧血癥的影響程度，幫助決定是否采取肝移植作為治療措施。因?yàn)橹囟仍l(fā)性肺疾患所致的低氧血癥是肝移植的禁忌證，但陰性結(jié)果并不能完全排除HPS。
7.靜脈導(dǎo)管測壓術(shù) 可通過肝和肺靜脈導(dǎo)管術(shù)測量肺靜脈壓力梯度(HVPG)、平均肺動脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)等，以了解有無肺動脈高壓等。Binay等對3例肝肺綜合征患者研究顯示肺血管阻力(PAR)、PCWP值均較氣泡造影超聲心動圖檢查陰性者低。
8.病理改變 是診斷HPS可靠的指標(biāo)，其基本病理改變?yōu)榉窝軘U(kuò)張，表現(xiàn)為彌漫的大量前毛細(xì)血管擴(kuò)張或不連續(xù)的動靜脈交通支形成。暴發(fā)性肝衰竭和終末期慢性肝病患者均已證實(shí)存在肺內(nèi)血管擴(kuò)張，一類結(jié)構(gòu)變化為緊鄰正常肺氣體交換單位的前毛細(xì)血管擴(kuò)張，另一類為遠(yuǎn)離肺氣體交換單位的較大動-靜脈交通支。血管鑄型能夠顯示異常血管及其相互間的關(guān)系和通路，比大體檢查及組織光學(xué)顯微鏡下檢查僅可以辨別出大的分流和血管瘤更便于發(fā)現(xiàn)解剖上存在的異常通路(包括小血管的變化)。Fritts等應(yīng)用放射性核素Kr85溶于水溶性染料中靜脈注射，分析動脈血kr85和染料之間的比例可以估算分流的情況。甲基丙烯酸酯可用于更細(xì)致的血管鑄型研究。
9.其他檢查 血生化檢查常顯示肝功能不全，但其程度與肝肺綜合征的發(fā)展并不成比例。肝功能檢查、蛋白分類、病毒學(xué)標(biāo)志等肝病檢查項(xiàng)目，參見有關(guān)內(nèi)容。另外尚可行胃鏡等以便發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓的存在。
