【膽道出血簡介】簡介
膽道出血或稱血膽癥，是由于各種原因引起的肝內或肝外血管與膽道之間病理性溝通，血液經膽道流入十二指腸而發(fā)生的上消化道出血。膽道出血是上消化道出血的主要原因之一，國內并非少見。一般膽道出血表現為嘔血或黑便，但多數病例常為隱性輕度出血。根據膽道出血的病因和部位，通常分為肝內和肝外兩類。90%膽道出血來自肝內，來自肝外膽道及膽囊較少。病死率為7.2%～33%。
膽道出血基本知識
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 血膽癥
發(fā)病部位： 膽 肝
傳染性：暫無相關資料
多發(fā)人群：暫無相關資料
相關癥狀： 寒戰(zhàn) 出血傾向 右上腹痛 便血 腹痛
并發(fā)疾?。?黃疸
膽道出血診療知識
就診科室： 肝膽外科
治療費用： 暫無相關資料
治愈率：暫無相關資料
治療方法： 暫無相關資料
相關檢查： 血常規(guī) 內鏡檢查 CT檢查 核磁共振成像(MRI) 膽道造影 相關手術： 肝動脈結扎術 膽總管切開探查術 膽囊切除術 常用藥品： 當飛利肝寧膠囊 復方金錢草顆粒 裸花紫珠片
【膽道出血簡介】哪些癥狀
癥狀
病因不同，致病到發(fā)病的時間間隔各有差異。如肝動脈瘤破裂的患者，動脈瘤破裂后很快出現膽道出血。損傷引起的膽道出血，受傷至發(fā)病的時間約1天～2年，一般為4周。
疼痛、黃疸及胃腸道出血，是本病典型的三聯征。Granl等報告一組病例，有膽絞痛者80%，大出血63%，黃疸55%。①疼痛：肝內血腫增大牽拉Glisson包膜，引起右上腹或中上腹鈍痛，并可向右肩部及背部放射。膽道大出血時，膽道內壓力突然升高，或膽道內有凝血塊，可引起膽管梗阻或括約肌痙攣而發(fā)生劇烈的膽絞痛。②胃腸道出血：疼痛持續(xù)數分鐘至數小時后，繼而發(fā)生胃腸道出血。出血量大時，既有嘔血又有便血;有的病例嘔血中帶有膽管枝狀血塊。出血量較小者，可僅有便血。長期的大便隱性出血，可引起明顯的貧血。胃腸出血時，由于膽道內壓力下降，疼痛癥狀可以緩解。③黃疸：凝血塊、壞死的肝組織或結石等阻塞膽總管，則發(fā)生黃疸。黃疸程度深淺隨膽總管是否完全阻塞而定。由于膽總管阻塞，膽囊可腫大。此外，膽道感染或膽道內血腫繼發(fā)感染時，尚有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及肝腫大等癥狀。臨床觀察還發(fā)現，膽道出血有周期性反復發(fā)作的特點，每周期的間歇期一般5～14天，癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間長者達36年。
根據典型的癥狀，結合有腹部外傷史、肝手術及肝膽疾病等病史，一般來說診斷不會有困難。然而文獻中報告，本病術前能夠確診者很少。一般是經過一次至數次手術后始得診斷。據認為，本病誤診的原因是多方面的：①對本病認識不足。②在分析病情時忽視了外傷史，或認為外傷史與胃腸道出血無關系。③胃腸道出血時經?？紤]為潰瘍病所致，為確定有無潰瘍，常反復作GI檢查，因而延誤了診斷;GI檢查陰性時，則誤認為是應激性潰瘍;出現黃疸時，則又誤認為是大量輸血引起的血清性肝炎或溶血所致。④有手術史者，使情況進一步復雜化，如易誤認為術后應激性潰瘍，維生素K缺乏引起的出血傾向，或胃腸道損傷等。⑤本病出血量有一定限制，而且有較長時間的間期，也是易延誤診斷的一個原因。
【膽道出血簡介】應該做哪些檢查
血常規(guī)有白細胞升高，中性多核白細胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著升高，提示阻塞性黃疸。
為明確診斷，根據病情可選用下列輔助檢查：
1.X線造影檢查
(1)選擇性血管造影：選擇性經腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈造影是了解膽道出血有價值的診斷和定位方法。在大多數膽道出血病例可見造影劑從肝動脈支漏出匯集于肝動脈假性動脈瘤囊內，或經動脈膽管瘺流進膽管或肝內腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準確、可重復檢查以及能清楚顯示肝動脈的解剖，為手術及選擇性肝動脈栓塞止血提高依據，近年來在有條件的醫(yī)療單位已將此定為膽道出血的選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后，再行數字減影血管造影(DSA)顯示血管結構更清楚，可進一步提高病變檢出率。
近年來有學者推行術中肝動脈造影，用于術中探查一般難于確定的病灶定位。通過胃右動脈或胃十二指腸動脈插入直徑2mm聚乙烯導管到肝固有動脈，注入造影劑50%泛影葡胺20ml，注入10ml開始拍片，攝影時間需2.5～3min。根據造影結果所發(fā)現的病理改變選擇術式，達到止血和處理原發(fā)病灶的目的。
Whelan提出當膽道出血起源于門靜脈分支時，經脾穿刺行門靜脈造影才能顯示病灶部位。
(2)膽道造影：口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術中膽道造影、術后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內血腫、動脈瘤或肝腔隙相通;發(fā)現血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴張、結石或腫瘤等，有助于膽道出血的定位診斷。
(3)鋇餐檢查：部分病例可見充滿血凝塊而擴大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現壓跡，常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。
2.內鏡檢查
經纖維十二指腸內鏡檢查，如能見到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動性出血，故內鏡檢查應在出血期進行。Sandblom提出內鏡檢查應列為膽道出血患者的常規(guī)檢查，因為它能排除其他來源不明的胃腸道出血。
膽管無急性炎癥時，可經纖維十二指腸內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內血腫、動脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。
3.超聲顯像
B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴張等。其優(yōu)點在于方便易行、無損傷性、可反復測試。
4.CT掃描和磁共振成像(MRI)
膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。
5.核素顯像
Whelan認為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價值。
6.剖腹探查
經上述方法均不能確定膽道出血的部位時，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查膽道。
多數膽道出血的患者在肝門區(qū)捫及肝動脈連續(xù)性震顫，這是由于肝動脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著處即肝動脈與膽管溝通病變所在處，沿受累血管向上、下傳導。
探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類型很有幫助。注意肝表面有無結石結節(jié)、血腫、膿腫及腔隙，肝膈間有無粘連，是否有擴張的膽管及局限性纖維化病灶。對可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液，或混有膽汁，該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥，甚至壞疽，出血可能來自膽囊。有時肝內膽道出血時，膽囊內可充滿血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時需注意探查，認真鑒別，防止遺漏肝內病變。
膽總管切開探查是術中診斷膽道出血簡單有效的方法。切口應靠近肝門，要有足夠的長度，以便觀察左、右肝管和尾葉開口。先迅速取盡膽道內殘留的血液、凝塊和壞死組織，先探查肝外膽管內有無膽石、蛔蟲，管壁有無潰瘍、肝外膽管有無與血管溝通的病灶。再觀察雙肝管口和尾葉口有無血液流出?；蛴眉毤啿紬l、金屬探條探測肝內出血的病灶。如出血已停止，可分別置塑料管于雙側肝管，沖洗或吸凈洗液后，按摩肝臟誘發(fā)出血。必要時尚可行術中膽道造影、術中肝動脈造影、術中B超探測、膽道鏡等協(xié)助尋找出血病灶。
