產(chǎn)前預(yù)防
一般措施 (1)生育前的評(píng)估;(2)保護(hù)胎盤(pán)屏障的完整性：在孕期要避免腹部碰撞擠壓，避免羊膜腔穿刺;(3)避免過(guò)期妊娠，分娩時(shí)胎齡的延長(zhǎng)增加了高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)宮內(nèi)阻斷失敗的風(fēng)險(xiǎn);(4)先兆早產(chǎn)發(fā)生后應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)。
被動(dòng)免疫 注射HBIG能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，增強(qiáng)體液免疫，降低病毒量，其阻斷母嬰傳播的效果報(bào)道不一，多數(shù)認(rèn)為效果明確，但是否常規(guī)應(yīng)用目前尚未形成共識(shí)。Shi等系統(tǒng)地回顧了從1990年1月至2008年12月近6000例使用HBIG患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，認(rèn)為有高度傳染性的HBV攜帶者母親在懷孕后期多次注射HBIG，能有效和安全的預(yù)防HBV宮內(nèi)傳播。黃英等將172例HBV陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒分為3組：A組孕婦及其新生兒聯(lián)合使用HBIG;B組僅新生兒使用HBIG;C組孕婦及新生兒均未使用HBIG。三組新生兒出生后均在0?1?6個(gè)月時(shí)肌肉注射乙型肝炎疫苗。7月齡時(shí)，A組嬰兒HBsAg陽(yáng)性率(1.72%)低于B組(11.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為HBsAg陽(yáng)性孕婦及新生兒使用HBIG免疫效果優(yōu)于未使用者。而韓忠厚等認(rèn)為HBsAg陽(yáng)性母親在妊娠晚期注射HBIG進(jìn)行母嬰阻斷是無(wú)效的，Sinha等認(rèn)為沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)妊娠后期給母體注射HBIG可以減少HBV母嬰傳播。
抗病毒治療 高病毒載量是乙型肝炎母嬰阻斷失敗的主要危險(xiǎn)因素。作為孕婦被動(dòng)免疫及新生兒出生時(shí)主被動(dòng)免疫的補(bǔ)充阻斷措施，核苷類(lèi)抗病毒藥近年來(lái)受到重視，以期降低宮內(nèi)傳播的發(fā)生率。孕產(chǎn)婦抗病毒治療適應(yīng)證包括所有肝硬化者、妊娠晚期HBV DNA>107拷貝/ml者、既往有HBV陽(yáng)性嬰兒生產(chǎn)史且HBVDNA>106拷貝/ml者均需要抗病毒治療。國(guó)內(nèi)外乙型肝炎孕婦使用拉米夫定、替比夫定抗病毒阻斷母嬰傳播研究結(jié)論樂(lè)觀。Jiang和祝美琴等回顧了1996-2009年間使用拉米夫定抗病毒的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行了Meta分析，共有1005位慢性乙型肝炎合并妊娠的患者，結(jié)果顯示妊娠期間不同時(shí)期使用拉米夫定治療，新生兒的HBsAg陽(yáng)性率顯著低于非拉米夫定組(9.7% vs29.8%)，從孕24、32周起使用拉米夫定能有效提高HBV宮內(nèi)感染的阻斷率;從孕36周起使用拉米夫定與空白組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與HBIG比較，孕晚期使用拉米夫定顯示HBV宮內(nèi)感染的阻斷效果有優(yōu)于HBIG的趨勢(shì)。表明拉米夫定對(duì)減少HBV的母嬰傳播是有效和安全的。Xu等報(bào)道，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對(duì)照的臨床研究顯示，妊娠第32周給予母體拉米夫定治療可以明顯降低新生兒HBV感染。韓國(guó)榮等報(bào)告120例HBVDNA≥107拷貝/ml、HBeAg陽(yáng)性妊娠婦女從第20~32周開(kāi)始給予替比夫定600mg/d治療，對(duì)照組100例不抗病毒，在新生兒給予主-被動(dòng)免疫基礎(chǔ)上，(隨訪(fǎng)至7月齡)治療組患者分娩的新生兒發(fā)生圍生期傳染的概率低于對(duì)照組，分別為0和8%(P=0.002)，未有不良事件發(fā)生。張麗菊等報(bào)告妊娠后期慢性乙型肝炎患者61例，31例給予替比夫定600mg，口服，1次/d;30例為對(duì)照，不給予抗病毒藥物。結(jié)果顯示，替比夫定組母體HBV DNA水平較服藥前明顯下降，且明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組新生兒7月齡時(shí)HBV感染率分別為0和13.3%。
2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)指南肯定拉米夫定、替比夫定等核苷類(lèi)藥物在妊娠期應(yīng)用的安全性，妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作或高病毒載量，可使用B級(jí)藥中拉米夫定、替比夫定、替諾福韋以阻斷母嬰傳播，中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2010年)亦有共識(shí)。恩替卡韋、阿德福韋在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有胚胎和胎兒毒性歸入C類(lèi)，通常不用;干擾素由于具有抗增殖作用在妊娠期間應(yīng)禁用?？共《局委熼_(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：對(duì)于肝硬化患者，懷孕前即開(kāi)始抗病毒治療，妊娠全程及產(chǎn)后較長(zhǎng)時(shí)間均需持續(xù)治療。而對(duì)于非肝硬化者，妊娠32或34周開(kāi)始抗病毒治療，持續(xù)至分娩，或至產(chǎn)后4周再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)。
產(chǎn)中預(yù)防
降低產(chǎn)時(shí)傳播的措施包括：減少新生兒產(chǎn)傷及羊水吸入、縮短分娩時(shí)間、嚴(yán)格無(wú)菌操作等。分娩方式對(duì)母嬰傳播的影響尚無(wú)定論，目前多趨向于提倡陰道分娩?，F(xiàn)有研究大多認(rèn)為剖宮產(chǎn)不是阻斷HBV母嬰傳播的有效措施。王慧華等對(duì)有關(guān)分娩方式7篇文獻(xiàn)中共1435名研究對(duì)象進(jìn)行Meta分析，評(píng)估乙型肝炎主動(dòng)和被動(dòng)聯(lián)合免疫嬰兒的娩出方式對(duì)嬰兒HBV感染率的影響。結(jié)果自然分娩組831名嬰兒，感染HBV陽(yáng)性率為7.34%;剖宮產(chǎn)組604名嬰兒，感染HBV陽(yáng)性率為4.80%。嬰兒HBV感染率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張薇莉等也認(rèn)為孕婦的分娩方式與肝功能狀態(tài)對(duì)HBV母嬰傳播無(wú)影響。Yang等認(rèn)為剖宮產(chǎn)較陰道分娩能有效的減少HBV母嬰傳播(10.5% vs 28%，P<0.01)，但由于分組上缺乏隨機(jī)和盲法，使剖宮產(chǎn)預(yù)防HBV母嬰傳播的作用尚不確定。
產(chǎn)后預(yù)防
目前采取的新生兒主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫主要是盡可能減少?lài)a(chǎn)期感染及哺乳期感染，是預(yù)防乙型肝炎感染的有效方法。我國(guó)已形成共識(shí)。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射HBIG(劑量應(yīng)≥100IU)，同時(shí)在不同部位按序接種乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。劉崇柏報(bào)告，阻斷圍生期傳播，單用乙肝疫苗阻斷率為70% ~80%;HBIG阻斷率高達(dá)90% ~95%。André等認(rèn)為出生后接種乙型肝炎疫苗或主-被動(dòng)聯(lián)合免疫都能阻斷90%的母嬰傳播，HBIG只是在體液中阻斷HBV進(jìn)入細(xì)胞，有效防止傳播的接種程序是在出生后24h內(nèi)盡早接種，故注射時(shí)間是關(guān)鍵。
小結(jié)
目前乙型肝炎母嬰傳播的機(jī)制尚不完全明確。防治措施目前達(dá)成共識(shí)是：每個(gè)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒出生后盡快進(jìn)行主-被動(dòng)聯(lián)合免疫，對(duì)于HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性或HBVDNA高載量(≥2×106IU/ml)的孕婦可在妊娠末3個(gè)月時(shí)接受替比夫定?替諾福韋抗病毒治療以提高阻斷率。對(duì)于是否在孕期進(jìn)行HBIG被動(dòng)免疫目前無(wú)共識(shí)。
