【肝纖維化】簡(jiǎn)介
肝纖維化是指肝臟纖維結(jié)締組織的過(guò)度沉積，是纖維增生和纖維分解不平衡的結(jié)果。纖維增生是機(jī)體對(duì)于損傷的一種修復(fù)反應(yīng)，各種病因所致反復(fù)或持續(xù)的慢性肝實(shí)質(zhì)炎癥、壞死可導(dǎo)致肝臟持續(xù)不斷的纖維增生而形成肝纖維化。從許多慢性肝病，特別是慢性病毒性肝炎的臨床及病理演變來(lái)看，肝纖維化是慢性肝病發(fā)展到肝硬化必經(jīng)之階段?，F(xiàn)認(rèn)為肝纖維化尚有逆轉(zhuǎn)至正常的可能，而肝硬化則否。
肝纖維化基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 肝纖維變性
發(fā)病部位： 肝
傳染性：無(wú)傳染性
多發(fā)人群：中老年人
相關(guān)癥狀： 腹痛伴黃疸 門(mén)體側(cè)支循環(huán) 上腹部腫塊及腹脹 腹部腫塊 上腹部包塊
并發(fā)疾病： 丁肝 血吸蟲(chóng)病
肝纖維化診療知識(shí)
就診科室： 消化內(nèi)科 肝膽外科
治療費(fèi)用： 不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，市三甲醫(yī)院約(5000-10000元)
治愈率：60%
治療方法： 藥物治療
相關(guān)檢查： 反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn) 肝纖維化指標(biāo)檢查 血清人層粘連蛋白(LN) 肝臟疾病超聲診斷 尿膽原(URO)
【肝纖維化】哪些癥狀
常見(jiàn)癥狀
腹痛伴黃疸 門(mén)體側(cè)支循環(huán) 上腹部腫塊及腹脹 腹部腫塊 上腹部包塊 肝星狀細(xì)胞增生
一、癥狀
人類(lèi)肝纖維化的病理改變多數(shù)發(fā)展較為緩慢，從肝細(xì)胞的損傷、炎癥、壞死、細(xì)胞外基質(zhì)的異常增生和沉積，有的需要經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年之久，平均約3～5年的時(shí)間。由于肝臟具有很強(qiáng)的代償功能，即使肝纖維化處于活動(dòng)期，病人的臨床表現(xiàn)也不典型;即使病人有癥狀，往往也缺乏特征性。許多患者是在體格檢查或因其他疾病進(jìn)行剖腹探查，甚至在尸體解剖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。其可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)請(qǐng)參考“肝硬化”相關(guān)內(nèi)容。
二、診斷
肝維化是一個(gè)極其復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在診斷方面，必須結(jié)合臨床、纖維化有關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，才能作出切合實(shí)際的診斷，以下幾點(diǎn)意見(jiàn)供診斷時(shí)參考。
1.肝纖維化 是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生與發(fā)展的，因此我們?cè)诳紤]診斷肝纖維化時(shí)，先要分析有無(wú)慢性肝病及慢性肝病的病因存在，所以有關(guān)病因?qū)W方面的檢測(cè)及肝功能試驗(yàn)應(yīng)作，有人推薦ADA(腺苷脫氨酶)、GST(谷胱苷肽S轉(zhuǎn)移酶)等指標(biāo)，認(rèn)為較敏感，方法簡(jiǎn)便。
2.血清指標(biāo)檢測(cè) 肝纖維化生化指標(biāo)國(guó)內(nèi)外綜合起來(lái)已有20種以上，上述所列之檢查是比較常用的。有人推薦P-Ⅲ-P/PC-Ⅲ、HA、LN、TNF-ɑ，認(rèn)為敏感性較高，但仍不是特異的。
3.超聲波檢查。
4.肝活組織檢查 是診斷肝纖維化直接、準(zhǔn)確的手段，但為有創(chuàng)檢查、難以為患者接受，且不能作為一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化變化及判斷療效的指標(biāo)。
【肝纖維化】應(yīng)該做哪些檢查
常見(jiàn)檢查
反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn) 肝纖維化指標(biāo)檢查 血清人層粘連蛋白(LN) 肝臟疾病超聲診斷尿膽原(URO) 透明質(zhì)酸酶 血清總蛋白(TP,TP0) 肝、膽、脾CT檢查血清白蛋白與球蛋白比值(A/G) 血清Ⅳ型膠原蛋白 血清纖維結(jié)合蛋白
檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
1、反應(yīng)細(xì)胞外間質(zhì)代謝的指標(biāo)
(1)參與膠原及基質(zhì)代謝有關(guān)酶的檢測(cè)：
①脯氨酸4-羥化酶(proline-4-hydroxylase，PH)：PH是一種糖蛋白，血清PH水平與肝纖維化程度相關(guān)。但非肝纖維化有，例如阻塞性黃疸亦可升高，現(xiàn)已有制備的PHβ亞單抗，用免疫學(xué)方法檢測(cè)血清PH含量，使敏感性提高約20倍。
②單胺氧化酶(MAO)：MAO參與膠原的交叉連接，使可溶性的膠原纖維分子內(nèi)發(fā)生共價(jià)交聯(lián)，從而形成不溶性的膠原纖維。血清中MAO活性的升高與肝纖維化的程度是平行的，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)MAO有4種同工酶，其中MAO1在肝纖維化時(shí)明顯升高、但MAO測(cè)定的敏感性低，操作復(fù)雜，所以未能廣泛應(yīng)用。
③P-Z肽酶：該酶是一種內(nèi)切酶，其活性可作為膠原降解指標(biāo)，常與P-Ⅲ-P同時(shí)檢測(cè)，國(guó)外有人將P-Ⅲ-P/PZ-肽酶的比值作為肝纖維化動(dòng)態(tài)非創(chuàng)傷性指標(biāo)。國(guó)人殷蔚荑等對(duì)此研究，結(jié)果認(rèn)為血清P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值隨肝纖維化程度的加劇而升高。表明P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值是反映膠原代謝及肝纖維化程度有益指標(biāo)。
(2)膠原、前膠原肽及膠原代謝產(chǎn)物的檢測(cè)：
①Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)及Ⅲ型前膠原末端肽(P-Ⅲ-P)：PC-Ⅲ由細(xì)胞分泌到血液中時(shí)，氨基(N)端和羧基(C)端肽被內(nèi)切酶切下游離在血中，隨膠原合成的活躍而增加。P-Ⅲ-P直徑為60nm，這些肽端可調(diào)節(jié)膠原纖維的直徑。1985年Galambos等以山羊胎皮中提取PC-Ⅲ，建立的RIA檢測(cè)法，測(cè)定50例肝病血清PC-Ⅲ，結(jié)果顯示PC-Ⅲ值與肝纖維活動(dòng)程度相關(guān)。 1990年國(guó)人李偉道等以人胎皮中提取PC-Ⅲ建立了PC-Ⅲ的RIA法，其正常人限為120μg/L。1979年，Rohde先從胎牛皮中提取了Ⅲ型前膠原的氨基端多肽、并建立了放射免疫法，報(bào)道P-Ⅲ-P測(cè)定在肝病診斷中的意義。至今國(guó)內(nèi)外有關(guān)P-Ⅲ-P的研究報(bào)道較多，認(rèn)為P-Ⅲ-P至今仍是反映肝纖維化活動(dòng)程度的良好指標(biāo)，以及判斷抗纖維化藥物療程及慢性肝病預(yù)后的較好指標(biāo)。但仍有一些問(wèn)題需要探討。先它無(wú)器官特異性，所以在診斷肝病時(shí)，要先除外其他疾病引起的P-Ⅲ-P升高的情況。其次，在各種肝病中血清P-Ⅲ-P含量有較大重疊所以難以確定肝病的類(lèi)型。
②Ⅳ型膠原及其分解片段(7S片段和NC1片段)的測(cè)定：Ⅳ型膠原分布于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下，是構(gòu)成基底膜的主要成分，與LN有高度親合性，過(guò)度沉積使肝竇毛細(xì)血管化、肝竇組織結(jié)構(gòu)和肝血流改變，使肝營(yíng)養(yǎng)受限，從而加劇肝臟病變。在肝纖維化性早期已有Ⅳ膠原的沉積，血中P-Ⅲ-P、7S、NC-1含量均增高，以7S及CN-1為明顯。有人認(rèn)為血清7S及NC1含量是反映膠原合成的敏感指標(biāo)。亦有報(bào)道，用酶聯(lián)法測(cè)血清Ⅳ膠原試藥盒(日本)已供應(yīng)于市場(chǎng)。
(3)基質(zhì)成分改變有關(guān)指標(biāo)：
①層粘連蛋白(LN)：LN又稱(chēng)層黏素、極層素，是基質(zhì)中一種非膠原性結(jié)構(gòu)糖蛋白，為基底膜的特有成分，經(jīng)消化酶分解為7個(gè)肽片段，大部分抗原決定簇存在于片段Ⅰ(LNP1)，分子量約為250KD?，F(xiàn)均使用LNPI的抗原-抗體系統(tǒng)建立RIA檢測(cè)方法，既可獲得足夠抗原，又不影響檢測(cè)的特異性與敏感性，使血清LN水平檢測(cè)方法的推廣使用成為可能。Misoki等用RIA法測(cè)定正常人與不同肝病患者的血清LN水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人、慢遷肝、慢活肝和肝硬化分別1340、1600、2060和2200ng/L。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血清LN可作為診斷早期肝纖維化指標(biāo)之一，但非特異的，惡性腫瘤和胰腺疾病等患者血清LN亦可升高，故LN仍有一定局限性。
②纖維連接蛋白(FN)及其受體(FNR)：在肝臟中，F(xiàn)N主要存在于肝竇壁內(nèi)與Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原共存，起支架作用，亦是構(gòu)成基底膜的成分。血清中FN測(cè)定國(guó)內(nèi)已有較多報(bào)道，用單擴(kuò)法、血凝法和火箭電泳法測(cè)定，急性及慢性肝炎患者血清FN增高，早期肝硬化者FN亦明顯增高;而失代償后則降低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不是早期診斷肝纖維化的良好指標(biāo)。國(guó)外有報(bào)道，用酶聯(lián)法檢測(cè)75例經(jīng)肝活檢確診血清β-亞單位FNR的結(jié)果，認(rèn)為血清FNR水平與肝纖維化程度密切相關(guān)，但未見(jiàn)有更多的報(bào)道證實(shí)。
③透明質(zhì)酸(HA)：HA是一種單一的糖胺多糖，是由間質(zhì)細(xì)胞合成，經(jīng)淋巴路到淋巴結(jié)，終入血。大多數(shù)HA由肝臟內(nèi)皮細(xì)胞攝取，并由間質(zhì)細(xì)胞將其降解為乙酸和乳酸，經(jīng)腎排出。有報(bào)道在117例肝病患者中，47例經(jīng)病理診斷的肝硬化者血HA均高于100μg/L，且多數(shù)高于200μg/L;70例非肝硬化者僅有26例高于100μg/L;207例正常對(duì)照者中，僅有5人高于100μg/L。國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于HA在肝病中應(yīng)用的報(bào)道，其結(jié)果可歸納為急性肝炎、慢遷肝、慢活肝和肝硬化血清HA均有不同程度升高，與肝臟損害程度、肝纖維化活動(dòng)程度相關(guān)。但應(yīng)注意，惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及呼吸窘迫綜合征等患者血清HA升高。
2、參與調(diào)節(jié)肝纖維化形成的細(xì)胞因子檢測(cè) 在急性肝炎的修復(fù)過(guò)程中，TGF-β1可能具有啟動(dòng)膠原與其他間質(zhì)的合成作用，有人認(rèn)為T(mén)GF-β1可能是聯(lián)結(jié)炎癥過(guò)程與肝纖維化兩者之間的因子。關(guān)于血清TNF-ɑ臨床已有較多報(bào)道，有人通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究，認(rèn)為血吸蟲(chóng)病肝纖維化活動(dòng)程度與血清TNF-ɑ、HA相關(guān)，若在進(jìn)行廣泛研究的基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)血清細(xì)胞因子的水平作為活動(dòng)肝纖維化診斷的輔助指標(biāo)，值得深入研究。
影像學(xué)檢查
1、超聲波檢查 肝纖維化時(shí)有肝回聲異常的改變。
2、CT CT可以發(fā)現(xiàn)肝包膜增厚，肝表面輪廓不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)或CT值升高，各葉比例發(fā)生改變，脾臟厚度增加，門(mén)靜脈及脾靜脈增寬。彩色多普勒可以測(cè)定肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的血流量及功能性門(mén)-體分流情況。但總體上影像學(xué)檢查對(duì)于診斷肝纖維化不夠敏感。
