福建省作為我國(guó)四大醫(yī)改試點(diǎn)省之一，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面具有一定自主權(quán)。在藥品集中采購(gòu)方面，福建同樣表現(xiàn)不凡。
2014年集中采購(gòu)方案
2014年6-9月，《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)、《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)相繼發(fā)布。將基藥與非基藥合并采購(gòu)，并提出將采購(gòu)權(quán)力下放給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。除常用低價(jià)藥品外，在省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不低于上年度藥品品種實(shí)際使用量(金額)的80%，向區(qū)域內(nèi)藥品集中采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)申報(bào)當(dāng)年擬采購(gòu)量，由各設(shè)區(qū)市、省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)等按照“帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤”方式進(jìn)行議價(jià)和采購(gòu)，確定終中標(biāo)品種、中標(biāo)企業(yè)、采購(gòu)數(shù)量及價(jià)格，并鼓勵(lì)進(jìn)行跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)。
在層次劃分方面，福建劃分為兩個(gè)層次;在限價(jià)方面，采集近三年內(nèi)全國(guó)低中標(biāo)價(jià)，“左右聯(lián)動(dòng)”參考低中標(biāo)價(jià);對(duì)競(jìng)價(jià)藥品，福建采用“倒雙信封”評(píng)審，即先評(píng)審商務(wù)標(biāo)書，符合要求的申報(bào)企業(yè)再進(jìn)入經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書的評(píng)審，進(jìn)一步加大了價(jià)格在評(píng)審中的作用;議價(jià)藥品采用議價(jià)方法評(píng)審，采取人機(jī)對(duì)話或其他方式進(jìn)行。
此外，在配送環(huán)節(jié)，福建為提高集中度作努力。要求各設(shè)區(qū)市在開展帶量采購(gòu)前確定本區(qū)域不超過10家基本藥物和非基本藥物配送企業(yè)，并在采購(gòu)網(wǎng)上公布，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇。提出“兩票制”，即藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以此減少流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)。
7號(hào)文后新變化
2015年2月底，7號(hào)文出臺(tái)拉開新一輪集中采購(gòu)序幕。2015年8月底，福建在征求意見之后，正式發(fā)布《福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一輪藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案(2015年修訂版)(以下簡(jiǎn)稱《修訂版》)?！缎抻啺妗钒凑?號(hào)文精神調(diào)整了此前2014年方案的部分內(nèi)容，如將“倒雙信封”調(diào)整為先評(píng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)再評(píng)商務(wù)標(biāo)的“正雙信封”。
《修訂版》繼續(xù)執(zhí)行“帶量采購(gòu)”，要求各采購(gòu)聯(lián)合體應(yīng)發(fā)揮帶量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行聯(lián)合帶量議價(jià)采購(gòu)，每個(gè)競(jìng)價(jià)組按照“單一貨源”(即“一品種一廠家”)的原則確定帶量采購(gòu)藥品。在藥款結(jié)算方面，福建要求開展藥品統(tǒng)一結(jié)算賬戶的試點(diǎn)工作，通過公開招標(biāo)選擇藥款集中支付結(jié)算開戶銀行，開設(shè)藥品集中支付結(jié)算賬戶，由銀行提供藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品貨款繳存進(jìn)結(jié)算賬戶，由結(jié)算賬戶按時(shí)向企業(yè)支付藥品貨款，確保藥品貨款及時(shí)支付。
此外，《修訂版》創(chuàng)新了競(jìng)價(jià)分組方式，改變各省普遍根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行層次劃分的做法，探索按照經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)得分進(jìn)行劃分，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)90分及以上的劃分為第一層。這種分組方式能綜合評(píng)價(jià)藥品的整體質(zhì)量，但對(duì)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)的設(shè)計(jì)要求很高，如果在指標(biāo)體系、測(cè)算權(quán)重等方面存在不足，會(huì)極大影響技術(shù)標(biāo)得分結(jié)果，帶來很大的偏倚;此外，90分的分?jǐn)?shù)線劃分的依據(jù)不清，有點(diǎn)過于隨意。
醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)
2015年12月22日，福建省政府辦公廳公布了《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見》，提出全面推進(jìn)以總額控制為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式改革。2015年底前各統(tǒng)籌區(qū)開展20個(gè)以上單病種付費(fèi)結(jié)算試點(diǎn);2016年繼續(xù)擴(kuò)大單病種試點(diǎn)病種數(shù)，達(dá)到100個(gè)病種以上;2017年探索開展按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組(DRGs)付費(fèi)方式。
藥品作為衛(wèi)生費(fèi)用的重要組成，自然也將受到醫(yī)療支付方式的影響，該意見提出建立激勵(lì)約束機(jī)制，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)保與醫(yī)院對(duì)結(jié)余額度與超支費(fèi)用的處理和分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性和主動(dòng)性，并提出了具體的參考比例。
藥品醫(yī)保支付與帶量采購(gòu)配合降價(jià)
相隔兩天，關(guān)于藥品醫(yī)保支付的專門文件隨即公布，《2016年福建省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)明確對(duì)入圍和非入圍2015年省級(jí)采購(gòu)目錄的藥品分別實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額。由省級(jí)制定，個(gè)別地方可適當(dāng)調(diào)低。
在結(jié)算方面，《辦法》提出“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品銷售價(jià)格低于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(限額)的，按實(shí)際銷售價(jià)格結(jié)算藥品費(fèi)用”，同時(shí)又規(guī)定“公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售醫(yī)保藥品價(jià)格高于帶量采購(gòu)價(jià)格的差價(jià)收入，上繳同級(jí)財(cái)政部門作為獎(jiǎng)勵(lì)基金，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定?！痹谶@樣的激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院被允許低進(jìn)高賣。由于銷售價(jià)低于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按照實(shí)際銷售價(jià)結(jié)算，為了獲得更大的結(jié)余空間，醫(yī)院將按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)(即省級(jí)入圍價(jià))進(jìn)行銷售。
從2016年1月公布的《省屬(福州)片區(qū)2016年藥品帶量議價(jià)采購(gòu)工作方案(征求意見稿)》來看，整個(gè)方案實(shí)質(zhì)上是零差率政策后的一次“利潤(rùn)轉(zhuǎn)移”。福建順應(yīng)全國(guó)改革趨勢(shì)取消原有的15%藥品加成后，醫(yī)院向上尋求利潤(rùn)空間已經(jīng)不可能，為了保證利潤(rùn)不減，福建開始向下尋找空間。在省級(jí)入圍價(jià)的基礎(chǔ)上，帶量采購(gòu)環(huán)節(jié)將實(shí)施10%～30%階梯降價(jià)，平均約15%的利潤(rùn)空間將上繳同級(jí)財(cái)政，獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。
整個(gè)福州片區(qū)帶量采購(gòu)方案并未強(qiáng)調(diào)如何確定及保證采購(gòu)量的問題，反而成為了單邊降價(jià)的二次議價(jià)方案。在低價(jià)格全國(guó)聯(lián)動(dòng)的背景下，企業(yè)面對(duì)用量上的依舊不確定，顯得尤為弱勢(shì)。更值得一提的是，該帶量采購(gòu)方案采用綜合評(píng)價(jià)的方式，雖然文件上的價(jià)格維度占6～7分，但從實(shí)際得分來看，經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)部分可以拉開的分差相當(dāng)有限，價(jià)格將成為福建未來帶量采購(gòu)的絕對(duì)主導(dǎo)因素。
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