【老年人原發(fā)性肝癌】簡(jiǎn)介
原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。臨床上以肝細(xì)胞肝癌多見(jiàn)。肝癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。
老年人原發(fā)性肝癌基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 老年原發(fā)性肝癌
發(fā)病部位： 肝
傳染性：該病不具備傳染性
多發(fā)人群：有乙肝的老年病人常見(jiàn)
相關(guān)癥狀： 肝區(qū)痛 發(fā)燒 乏力 全身衰竭 惡心與嘔吐并發(fā)疾?。?消化道出血 肝性腦病 老年人原發(fā)性肝癌診療知識(shí)
就診科室： 肝膽外科 腫瘤科
治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(50000 -100000元)
治愈率：30%
治療方法： 手術(shù)治療、藥物治療相關(guān)檢查： CT造影增強(qiáng)掃描 α1-抗胰蛋白酶 血清鐵蛋白 血清醛縮酶同工酶 堿性磷酸酶染色 相關(guān)手術(shù)： 肝動(dòng)脈結(jié)扎常用藥品： 斑蝥酸鈉維生素... 拉米夫定片
【老年人原發(fā)性肝癌】哪些癥狀
一、癥狀：
1.原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。中晚期肝癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。
1)肝區(qū)疼痛：常見(jiàn)，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，則可完全無(wú)痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從 肝區(qū)開(kāi)始迅速蔓延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。腹膜有癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，也可出現(xiàn)腹膜刺激征，但疼痛較緩和。
2)消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉、腹脹或便秘。以食欲減退和腹脹常見(jiàn)，缺乏特異性。慢性肝病患者的消化道癥狀進(jìn)行性加重而難以緩解者，應(yīng)高度懷疑肝癌可能性，需進(jìn)一步檢查。
3)全身癥狀：表現(xiàn)為乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈惡病質(zhì)狀。
4)發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染而致發(fā)熱。
5)轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝瘤的初現(xiàn)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血，轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或分支可引起肺梗死，表現(xiàn)為突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。轉(zhuǎn)移至骨可表現(xiàn)為骨痛，常累及椎骨、肋骨、四肢長(zhǎng)骨(尤其是股骨)、顱骨和鎖骨，可引起病理性骨折。椎骨的轉(zhuǎn)移尤為嚴(yán)重，可引起偏癱或神經(jīng)根受壓。當(dāng)癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢水腫。阻塞肝靜脈可引起B(yǎng)udd-chiari綜合征，表現(xiàn)為張力性腹水，肝臟彌漫性腫大和觸痛，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。
6)原發(fā)性肝癌的特殊臨床表現(xiàn)：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀出現(xiàn)。
伴癌綜合征主要表現(xiàn)在代謝、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)幾方面：
①紅細(xì)胞增多癥：是較常見(jiàn)的伴癌現(xiàn)象，約2%～10%。多見(jiàn)于男性，通常無(wú)臨床癥狀，化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞高于正常。發(fā)病機(jī)制未完全明確。一些患者血清中紅細(xì)胞生成素活性增高原因可能有以下幾種可能：
A.肝癌細(xì)胞可產(chǎn)生具有紅細(xì)胞生成素樣活性的物質(zhì)。
B.腫瘤組織分泌大量的球蛋白，球蛋白與腎臟分泌的紅細(xì)胞生成因子起反應(yīng)，從而產(chǎn)生過(guò)量的紅細(xì)胞生成素。
C.與肝癌相鄰的肝組織由于腫瘤生長(zhǎng)快，可發(fā)生供氧不足，刺激腎臟分泌紅細(xì)生成素或紅細(xì)胞生成刺激因子。
D.肝臟對(duì)紅細(xì)胞生成素的滅活障礙。晚期肝硬化常有不同程度貧血，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)。近年來(lái)隨著肝癌診斷水平的提高，進(jìn)一步證明紅細(xì)胞增多可于肝癌早期出現(xiàn)，并隨治療而改變。肝癌手術(shù)切除后紅細(xì)胞可降正常。
②低血糖癥：較常見(jiàn)，發(fā)生率約10%～30%，是危險(xiǎn)的伴癌綜合征。其原因?yàn)楦渭?xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶分泌一種胰島B細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過(guò)多;亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。病人常有饑餓感，血糖可低于1.65mmol/L，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、休克，故對(duì)肝癌病人需經(jīng)常檢查血糖，以利治療。臨床上低血糖昏迷需與肝性腦病鑒別。
③高鈣血癥：發(fā)生機(jī)制與肝癌組織分泌影響血鈣代謝的激素或激素樣物質(zhì)有關(guān)。病人常有長(zhǎng)期惡心、腱反射減低、尿量多、嗜睡、精神異常、昏迷等。應(yīng)用皮質(zhì)激素可降低血鈣。當(dāng)血鈣增高至3.8mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低血鈣，否則有生命危險(xiǎn)。
④高膽固醇血癥：肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)病機(jī)制，可能是由于癌細(xì)胞缺乏正常的負(fù)反饋系統(tǒng)，故膽固醇合成增加。此外，可能由于肝癌細(xì)胞膜上缺乏相應(yīng)的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細(xì)胞內(nèi)或肝癌細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽固醇能力的缺陷而引起。
⑤血小板增多癥：可能與肝癌時(shí)血小板生成素的增加有關(guān)，腫瘤切除后，血小板數(shù)可恢復(fù)正常。
⑥甲狀腺功能亢進(jìn)：臨床表現(xiàn)為焦慮，兩手震顫和心動(dòng)過(guò)速，血清TSH、T3、T4、游離T4明顯升高，并隨病情進(jìn)展而加重。其發(fā)生機(jī)制為腫瘤產(chǎn)生一種異位TRH物質(zhì)，后者能刺激垂體合成與釋放TSH。
⑦其他：肥大性骨關(guān)節(jié)病、性征改變、皮膚卟淋病、異常纖維蛋白原血癥、降鈣素增高、類白血病反應(yīng)、多發(fā)性肌炎等。
以上各種表現(xiàn)在肝癌切除或縮小，可恢復(fù)正?；蛳陆?。
2.肝癌的體征：典型體征為肝大、脾大、黃疸、腹水。
1)肝大：進(jìn)行性肝腫大為常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。肝癌位于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹呈局部隆起或飽滿，癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大，位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)易被觸到。
2)黃疸：一般為晚期出現(xiàn)。原因多為：①肝細(xì)胞廣泛受損;②癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管;③癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻。
3)肝硬化體征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)建立等現(xiàn)象。
4)腹水：為草黃色、血色。血性腹水多為癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。
5)肝區(qū)血管雜音：由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。
6)肝區(qū)摩擦音：于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。
7)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征：可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見(jiàn)骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。
二、診斷：
1.肝癌標(biāo)記物：血清肝癌標(biāo)記物文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)幾十種，其中重要的是甲胎蛋白。
甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷有很高的臨床價(jià)值，是各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法。我國(guó)肝癌患者中約60%～70P高于正常值。AFP異質(zhì)體的檢測(cè)有助于AFP陰性患者的診斷。據(jù)報(bào)道，老年人肝癌患者的AFP陽(yáng)性率較低。利用AFP檢測(cè)，如AFP≥400ng/ml持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/ml持續(xù)2個(gè)月，無(wú)活動(dòng)性肝炎證據(jù)并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的診斷。AFP是目前好的早期診斷方法，此診斷可早于肝癌癥狀6～12個(gè)月。此外，尚可利用AFP作為療效的觀察指標(biāo)。
肝癌的其他多種標(biāo)記物對(duì)肝癌定性診斷皆缺乏特異性，其價(jià)值遠(yuǎn)不如AFP。聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AFP陰性病例的診斷有一定的參考價(jià)值，應(yīng)用比較普遍的有：
①堿性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏單位以下，約有20%的肝癌病例此酶活性增高。
②-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)：正常值在40單位以下，約有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200單位，提示預(yù)后不良。
2.肝功能及肝炎有關(guān)指標(biāo)：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測(cè)到肝功能異常及乙、丙型肝炎標(biāo)記物陽(yáng)性，則提示有肝癌的肝病基礎(chǔ)。同時(shí)，肝功能檢測(cè)能估計(jì)手術(shù)耐受性，對(duì)協(xié)助診斷治療及預(yù)后估計(jì)有一定的幫助。
3.免疫指標(biāo)：其檢測(cè)有助于了解病期早晚與預(yù)后好壞，亦有助于反映治療效果，常用的有結(jié)核菌素皮試(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、巨噬細(xì)胞活力、T細(xì)胞亞群測(cè)定等。
4.影像學(xué)
1)肝區(qū)X線片檢查：肝區(qū)X線片檢查是一項(xiàng)應(yīng)用已久的技術(shù)，主要用于肝癌鑒別診斷，能發(fā)現(xiàn)是否有肝內(nèi)腫瘤鈣化。
2)超聲顯像(ultrasonography，US)：超聲顯像是肝癌診斷中常用的方法。術(shù)中超聲顯像的應(yīng)用對(duì)確定腫瘤位置及與血管的關(guān)系有重要價(jià)值。
3)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)：CT已成為肝癌定位和定性診斷中重要的常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT可幫助臨床醫(yī)生明確肝癌的診斷，準(zhǔn)確地顯示病灶在肝內(nèi)的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，對(duì)幫助治療方案的決定有著非常重要的作用。CT是目前檢出肝癌敏感的方法之一，采用適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)方法，病灶檢出率可在90%以上。
對(duì)于疑為肝癌的微小病灶，可行CT合并肝動(dòng)脈造影(CTA)，有助于檢出0.5cm的小肝癌。
4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種非放射性檢查方法，不應(yīng)用含碘造影劑。目前對(duì)肝癌的診斷尚未超越CT檢查，但可作為CT診斷的輔助和補(bǔ)充手段。
5)肝動(dòng)脈造影：選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段。近年由于肝動(dòng)脈化療栓塞的應(yīng)用，成為肝癌治療的重要方法。但由于此法屬侵入性技術(shù)，加上左肝顯示略差，在定位診斷方面應(yīng)選CT與B超。
6)放射性核素顯像：放射性核素顯像曾是肝癌診斷的重要手段，但由于核素顯像的分辨率低，隨著B(niǎo)超、CT、MRI等顯像技術(shù)的發(fā)展，核素顯像檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值有所下降。近年由于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)和電子計(jì)算機(jī)斷層(PET)的應(yīng)用以及單克隆抗體作放射免疫顯像等，又重新得到重視。其檢出低限約為2cm。此方法對(duì)肝癌與血管瘤的鑒別有較大幫助。
5..肝穿刺檢查：肝穿刺可取得組織做病理檢查，是肝癌可靠的定性診斷方法，但它是侵入性檢查，有出血和針道種植等并發(fā)癥的發(fā)生，曾被認(rèn)為是肝癌的禁忌。但近年來(lái)，細(xì)針穿刺尤其是經(jīng)皮B超或CT介導(dǎo)下的肝穿刺，準(zhǔn)確性高，大大地減少了內(nèi)出血的并發(fā)癥。但僅適用于各種檢查后診斷不明，而且肝內(nèi)癌變無(wú)手術(shù)治療的指征者。
5.其他檢查：其他如腹腔鏡、可疑結(jié)節(jié)活檢及腹水中找到癌細(xì)胞對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷亦有一定價(jià)值。
【老年人原發(fā)性肝癌】應(yīng)該做哪些檢查
檢查：
1.腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)：腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤。
2.甲胎蛋白(AFP)：是診斷肝癌的主要指標(biāo)和特異性強(qiáng)的標(biāo)記物。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，由胎兒肝細(xì)胞、卵黃囊細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖顆粒所合成。胚胎早期(約14周)即合成，20周達(dá)高峰，其后急劇下降，出生后1～2周消失或僅存微量<20m/L，常規(guī)方法測(cè)不出。在成人，如果血清中出現(xiàn)高濃度的AFP，提示肝細(xì)胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在兒童則提示肝母細(xì)胞瘤或肝細(xì)胞肝癌。少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)直腸癌AFP也可升高，但其絕對(duì)值不如肝癌高。慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子變異體。因此，血清AFP檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合臨床與B超、CT等檢查才有診斷意義。
AFP是目前肝癌特異性強(qiáng)，靈敏度高的腫瘤標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。普查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀出現(xiàn)8～11個(gè)月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)。兩者方法靈敏、準(zhǔn)確、便捷，適于普查。
臨床上通過(guò)AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500mg/L，持續(xù)4周;②AFP由低濃度逐漸升高不降;③AFP在200mg/L以上的中等水平，持續(xù)8周。同時(shí)需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。結(jié)合定位檢查即可做出診斷。
通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測(cè)不出。臨床上根據(jù)肝細(xì)胞肝癌腫瘤大小可分為微小肝癌(2cm)、小肝癌(3～5cm)和大肝癌(>5cm)。一般而言，血清AFP的濃度可反映肝癌的大小及生長(zhǎng)速度。有報(bào)道肝癌<3cm者AFP陽(yáng)性率僅25%～50%，4cm者AFP多達(dá)400μg/L以上，5cm時(shí)常突升至700～1000mg/L。但是腫瘤大小并非總是與血清AFP水平相關(guān)。即使是小肝癌也可能產(chǎn)生高濃度的AFP，而有些巨塊型肝癌其AFP不一定很高。這與各地分泌AFP的肝癌的發(fā)生率不同以及其生物學(xué)特性差異相關(guān)。約10%的肝癌不產(chǎn)生AFP，30%的肝癌產(chǎn)生AFP的量很少。
血清AFP濃度測(cè)定可用于普查肝癌高危人群。連續(xù)2個(gè)月檢測(cè)血清AFP 3次以上，含量均在50～200mg/L之間，稱AFP低濃度持續(xù)陽(yáng)性。在肝癌高發(fā)區(qū)的普查發(fā)現(xiàn)，低持陽(yáng)者多有慢性肝炎和肝硬化。在我國(guó)啟東，隨訪3177例AFP低持陽(yáng)者，1年內(nèi)肝癌發(fā)生率為10.46%，為當(dāng)?shù)刈匀蝗巳旱?15.2倍?？梢?jiàn)，AFP低持陽(yáng)為一組肝癌高危人群，其中一部分是亞臨床肝癌。因此，對(duì)HCC高危人群每隔數(shù)月測(cè)1次AFP，當(dāng)AFP值有持續(xù)升高趨勢(shì)時(shí)，哪怕是輕微的增高，亦需進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。此外，AFP還可用于評(píng)定手術(shù)或其他療效，并判斷預(yù)后。慢性活動(dòng)性肝病時(shí)，血清AFP亦可升高，此乃肝細(xì)胞修復(fù)再生所引起。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察血清AFP與ALT可有助于同肝癌相鑒別，如二者動(dòng)態(tài)曲線平等或同步，或ALT持續(xù)升高為正常的倍數(shù)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，隨著ALT的恢復(fù)，AFP亦隨之下降至正常，則活動(dòng)性肝病可能性大;如二者曲線分離，ALT下降或恢復(fù)正常后，AFP不但不下降，反而明顯升高，則多為肝癌。
近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)AFP異質(zhì)體進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌、胚胎細(xì)胞瘤及良性活動(dòng)性肝病所產(chǎn)生的AFP在糖鏈結(jié)構(gòu)上不同，即巖藻糖基化程度不同。肝癌患者血清中的巖藻糖甙酶活性明顯增高，其AFP巖藻糖基化程度高。AFP巖藻糖基化不同，在與植物凝集素反應(yīng)時(shí)表現(xiàn)出不同的親和性，從而分出不同的AFP異質(zhì)體。采用親和電泳或親和層析技術(shù)，將人血清AFP分為小扁豆凝集素(ICA)或刀豆素A(ConA)結(jié)合型 和非結(jié)合型。良性肝病和臍帶血清中的大部分AFP，均屬小扁豆凝集素非結(jié)合部分，而肝癌產(chǎn)生的AFP屬非結(jié)合部分比例較低，結(jié)合部分則有不同程度增高。在卵黃囊腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，AFP則主要為結(jié)合型。在肝癌患者血清中，能與ConA結(jié)合的AFP所占比例更高(常常為50%或更高)。這樣，可用LCA結(jié)合試驗(yàn)來(lái)鑒別良性肝病與肝癌，而用ConA結(jié)合試驗(yàn)以鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，對(duì)肝病的診斷率達(dá)87.2%，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。
AFP單克隆抗體，先用針對(duì)LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體建立特異性強(qiáng)，靈敏度高的方法，或?qū)⒖贵w用核素標(biāo)記，有助于鑒別肝癌和良性肝病的定位。
3.r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-GT)，在r-GT胎兒期很高，出生后急劇降低，故又叫癌胚酶。無(wú)論在癌前階段還是肝癌形成階段，肝細(xì)胞中r-GT值顯著增高。因此;測(cè)定血中r-GT可作為早期診斷肝癌的依據(jù)之一。然而膽道梗阻、膽道癌及轉(zhuǎn)移性肝癌患者血中r-GT亦可增高，故r-GT對(duì)肝癌缺乏特異性。近年來(lái)，用聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳法，可將r-GT分為11～13條區(qū)帶，其中，肝癌特異的是Ⅱ、Ⅱ'和Ⅰ'帶。其中，r-GT2在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可提到90%，特異性達(dá)97.1%。非癌肝病和肝外疾病假陽(yáng)性率低于5%。r-GT2與AFP無(wú)關(guān)，在低濃度AFP肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽(yáng)性率。小肝癌r-GT2陽(yáng)性率為78.6%。
4.異常凝血酶原(AP)，肝臟合成凝血酶原無(wú)活性前體，經(jīng)維生素K r羧化為活性形式。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體功能障礙，羧化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。肝癌細(xì)胞自身具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。用放射免疫法測(cè)定AP，為陽(yáng)性，則肝癌患者的陽(yáng)性率為67%，而良性肝病，轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)僅少數(shù)呈陽(yáng)性，故對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。
5.血清巖藻糖苷酶(AFu):AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與含巖藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過(guò)110nKat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，診斷原發(fā)性肝癌敏感性為75%，特異性為90%，對(duì)AFP陰性肝癌和小肝癌陽(yáng)性在70%以上。繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽(yáng)性較高。
6.1-抗胰蛋白酶(AAT):肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高。
7.堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I):ALP-I是一種癌胚蛋白，由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，幾乎僅見(jiàn)于肝細(xì)胞肝癌，特異性強(qiáng)，但陽(yáng)性率低。
8.血清鐵蛋白和酸性同工鐵蛋白(HIF) 肝臟含豐富的鐵蛋白，也是清除循環(huán)中鐵蛋白的主要場(chǎng)所。肝病時(shí)鐵蛋白從受損的肝細(xì)胞中逸出，肝臟本身處理鐵蛋白的能力減退，致血清中鐵蛋白濃度升高。同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快，故對(duì)肝癌診斷有一定意義。有些學(xué)者認(rèn)為血清鐵蛋白對(duì)肝癌具有中度敏感性與特異性。其特異性雖低于AFP，但對(duì)AFP陰性者具有診斷意義。若肝硬化患者AFP與鐵蛋白均為陰性，則合并肝癌的可能性極小。鐵蛋白升高，往往可以發(fā)現(xiàn)低AFP含量。HBsAg陰性，有嗜酒史患者的小肝癌。肝硬化等疾病血清鐵蛋白雖可升高，但常同時(shí)伴有血清鐵及轉(zhuǎn)氨酶的升高，可資鑒別。因此同時(shí)測(cè)定AFP與血清鐵蛋白，在高發(fā)人群肝硬化中檢出肝癌是一種十分有價(jià)值的方法。
9.醛縮酶同工酶A(ALD-A):醛縮酶同工酶有A、B、C 3種形式。A型主要存在于肌肉和胎肝組織，正常肝組織以B型為主。當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，ALD-A重新出現(xiàn)，并逐漸代替ALD-B。肝細(xì)胞肝癌ALD-A陽(yáng)性率為76%，并且肝細(xì)胞肝癌分化越差，AID-A陽(yáng)性反應(yīng)越強(qiáng)。手術(shù)切除腫瘤或栓塞治療后，ALD-A濃度下降。AFP陰性肝癌陽(yáng)性率>70%。
10.M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L、R、M1、M2型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2型?？梢暈橐环N癌胚蛋白，ELISA夾心法可測(cè)到Pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志。在小肝癌階段即已明顯增高，分化愈差M2-PyK值增高愈明顯。消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
綜述上述肝癌標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有重要意義，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，血清AFP檢測(cè)聯(lián)合1～2項(xiàng)肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。
11.超聲顯像:1)超聲優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)便;②對(duì)人體無(wú)創(chuàng)傷;③可反復(fù)檢查;④費(fèi)用低廉;⑤對(duì)軟組織臟器病變的靈敏度高。超聲對(duì)局灶性病變的檢查可列為選，對(duì)肝細(xì)胞肝癌確診率可達(dá)90%。肝細(xì)胞肝癌的超聲特征可因腫物大小、生長(zhǎng)速度快慢而有所不同。直徑小于2cm的腫瘤常見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)型，2～3cm者顯示低回聲與周圍低回聲頻率相同，3～5cm者多為周圍低回聲，而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。生長(zhǎng)緩慢的肝細(xì)胞肝癌，常顯示低回聲型;生長(zhǎng)較快的肝細(xì)胞肝癌，多為周圍低回聲型;生長(zhǎng)速度中等的則二者兼有。
肝細(xì)胞癌具以下特征：①聲暈(Halo)：具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為聲暈，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長(zhǎng)的新瘤灶。③瘤內(nèi)隔：即肝癌中可見(jiàn)薄的無(wú)回聲隔或線狀結(jié)構(gòu)，它與包膜型肝癌有隔形成的現(xiàn)象一致，反應(yīng)肝癌具有產(chǎn)生纖維的特征。④強(qiáng)回聲：小瘤、小肝癌可表現(xiàn)為均勻的強(qiáng)回聲腫塊，這是由于癌組織彌漫性脂肪變性的結(jié)果。
肝癌的B超顯像主要應(yīng)與轉(zhuǎn)移性肝癌和肝血管瘤相鑒別。①轉(zhuǎn)移性肝癌：多為多發(fā)結(jié)節(jié)，單個(gè)病灶及彌漫型者極少。結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則，表現(xiàn)為周圍低回聲型或強(qiáng)回聲型或混合回聲型，可見(jiàn)群集征，即眾多小的回聲結(jié)節(jié)群集或融合而成大的腫瘤，或中央無(wú)回聲區(qū)，即在強(qiáng)回聲區(qū)的中央有圓形無(wú)回聲區(qū)，為轉(zhuǎn)移癌中央液化壞死所致。②肝血管瘤：以強(qiáng)回聲型多見(jiàn)，其特征是密集強(qiáng)回聲光團(tuán)并與周圍肝實(shí)質(zhì)分界清楚。彩色多普勒由于能顯示血流與腫塊之間的關(guān)系，為肝癌的超聲鑒別診斷提供了更好的方法。
超聲顯像不但可做肝癌定位，還可顯示門脈主干及其分支內(nèi)是否有癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。
超聲顯像的主要不足為肝右葉膈面及肝門部的病變易被漏診。診斷準(zhǔn)確率及敏感性在很大程度上取決于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及儀器的靈敏度。
12.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT具有圖像清晰、分辨力高，為無(wú)創(chuàng)檢查等優(yōu)點(diǎn)。注射造影劑后，可增強(qiáng)組織對(duì)比度，更提高了肝癌的檢出率。在各種影像檢查中，CT能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目、有無(wú)病灶內(nèi)出血、壞死以及門脈有無(wú)癌栓，病灶的浸潤(rùn)性等。CT是選的非侵入性診斷方法。
肝癌的CT表現(xiàn)：
1)平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊或部分清楚。較大的肝癌如合并有癌組織壞死，則表現(xiàn)為密度低而不均勻。圓形或卵圓形結(jié)節(jié)其周圍有低密度暈圈者提示有厚包膜。但肝癌如為彌漫小結(jié)節(jié)型可呈等密度。一般認(rèn)為CT平掃對(duì)直徑小于2cm的病灶難以辨認(rèn)，容易引起誤診和漏診。對(duì)小于3cm的肝癌，CT的陽(yáng)性率為60%左右。
2)增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不同程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括：①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有助于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動(dòng)態(tài)掃描：普通掃描每次至少15s以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的CT表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率較高，如有癌栓，則該葉肝密度減低。增強(qiáng)后顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。碘油CT是利用碘油易滯留在多動(dòng)脈血管的癌結(jié)節(jié)中的特點(diǎn)，經(jīng)肝動(dòng)脈造影后，注入碘化油，1～2周后行CT掃描。
由于正常肝組織能清除碘油，所以腫瘤與肝組織之間可產(chǎn)生顯著的對(duì)比，提高診斷的敏感性，并有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的微小子灶。CT與超聲檢查相輔相成，對(duì)定位及確診癌腫的范圍有較大價(jià)值?？朔顺暀z查不易探及膈面的缺點(diǎn)。但是，目前檢查方法仍以CT平掃加增強(qiáng)為常規(guī)方法，對(duì)可疑病灶或微小肝癌選用特殊造影方法。CT還能研究肝臟的橫斷解剖，為了解腫瘤與下腔靜脈的關(guān)系和腸系膜上靜脈內(nèi)癌栓以及腹主動(dòng)脈旁淋巴有無(wú)轉(zhuǎn)移等提供幫助。CT診斷肝癌的不足在于對(duì)彌漫型肝癌、等密度病灶容易漏診。
13.磁共振顯像(MRI):磁共振對(duì)肝細(xì)胞肝癌的診斷與CT相仿。核磁共振對(duì)鑒別肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)有幫助，肝癌結(jié)節(jié)T1時(shí)間較短，這一點(diǎn)優(yōu)于肝動(dòng)脈造影以外的其他診斷方法。MRI還可為鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤提供進(jìn)一步信息。肝癌時(shí)T1和T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度，而在T2加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌MRI的特征性表現(xiàn)：①腫瘤的脂肪變性，T1弛豫時(shí)間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào)，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1弛豫時(shí)間長(zhǎng)則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度。②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分支、血管的受壓推移，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度。由于MRI價(jià)格昂貴，早期診斷并不優(yōu)于CT，故僅宜在特殊情況應(yīng)用。
14.X線肝血管造影:是目前敏感的診斷肝細(xì)胞肝癌的影像診斷方法，檢查準(zhǔn)確率達(dá)88%～93%，對(duì)2cm以下的小肝癌往往能做出更準(zhǔn)確迅速的診斷。方法：經(jīng)股動(dòng)脈將造影導(dǎo)管插至肝動(dòng)脈，然后注入造影劑。如導(dǎo)管插至肝右或肝左動(dòng)脈，則稱為超選擇性肝動(dòng)脈造影。肝癌的選擇性肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)有：①腫瘤血管排列紊亂、迂曲、增粗;②腫瘤區(qū)出現(xiàn)因大量造影劑自毛細(xì)血管外滲所致團(tuán)塊狀影;③腫瘤外周有血管包繞，此管壁僵硬、不規(guī)則、粗細(xì)不均;④血管變形、移位;⑤造影劑池：腫瘤壞死或肝竇擴(kuò)張，形成異常的腔隙，當(dāng)肝血管內(nèi)造影劑排空后，這些腔隙中仍有造影劑殘留;⑥動(dòng)靜脈瘺;⑦肝動(dòng)脈擴(kuò)張。血管造影對(duì)肝細(xì)胞性肝癌檢測(cè)能力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。如為少血管性則無(wú)法與膽管細(xì)胞性肝癌區(qū)分。肝動(dòng)脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查，有發(fā)生出血、栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，要做到高選擇性造影需要一定的經(jīng)驗(yàn)，不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在B超或CT等非創(chuàng)傷性檢查不能確診時(shí)方考慮應(yīng)用。肝血管造影檢查意義不僅在診斷、鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤(rùn)可提供正確客觀的信息。對(duì)判斷手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。此外血管造影還可起治療作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?shù)字減影血管造影(DSA)即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)換成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對(duì)比度增強(qiáng)的造影圖像。對(duì)小肝癌可清楚顯示腫瘤血管及腫瘤染色，進(jìn)一步提高診斷的敏感性和靈敏度。缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴，難以廣泛開(kāi)展。
15.放射性核素顯影:核素掃描診斷的特點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷。但只能檢查有無(wú)占位性病變，不能確定病變的性質(zhì)。只能顯示3cm的肝癌，而彌漫型顯示差，對(duì)巨塊型大肝癌的診斷率為92.3%。99mTc-PMT(99mTc吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過(guò)時(shí)間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無(wú)膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長(zhǎng)時(shí)間，在延遲顯像(2～5h)時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)熱區(qū)。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷。如用于AFP陰性肝癌的定性診斷、鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌、肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。原發(fā)性肝癌的血供豐富，功能活躍，除因中心壞死或個(gè)別血供不佳者，肝血池顯像見(jiàn)原缺損區(qū)內(nèi)出現(xiàn)放射性充填現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移性肝癌病灶缺乏血供故血池掃描無(wú)充填現(xiàn)象。肝血管瘤表現(xiàn)原缺損區(qū)過(guò)度充填特征。原發(fā)性肝癌的99mTc-PMT血池延遲相陽(yáng)性率>90%特異甚強(qiáng)，而轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管細(xì)胞癌、海綿狀血管瘤則為陰性，具鑒別意義。
16.肝穿刺活檢:肝穿刺有一定的局限性和危險(xiǎn)性。由于超聲能準(zhǔn)確顯示肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)的部位，深度及大小，故近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展在超聲引導(dǎo)下活檢或細(xì)針穿刺行組織或細(xì)胞學(xué)檢查，以獲得肝癌的組織學(xué)診斷依據(jù)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的優(yōu)點(diǎn)：①在超聲監(jiān)視下，動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的移動(dòng)，有目的地進(jìn)針，能避開(kāi)穿刺目標(biāo)附近的大血管及臟器。②如腫瘤較大，中心有不規(guī)則的壞死液化，能引導(dǎo)并選擇有組織成分重點(diǎn)取樣，避免了由于取變性液化組織所致假陰性。但是，需指出此法屬有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生出血、膽汁外漏、感染或瘺管形成、肝癌破裂、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)病。
綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超聲圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對(duì)AFP陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFP以外的肝癌標(biāo)志物，影像診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷。
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