【肝肺綜合征】簡介
肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)是由各種急慢性肝病并發(fā)的肺臟血管擴張和動脈氧合作用異常引起的低氧血癥。實質上是原發(fā)性肝病、肺內血管擴張和動脈氧合不足所構成的三聯(lián)征。
肝肺綜合征基本知識
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 肝肺綜合癥
發(fā)病部位： 肝 肺
傳染性：該病不具備傳染性
多發(fā)人群：原有肝病患者
相關癥狀： 氣短 呼吸困難 肝氣犯肺 仰臥呼吸 肝腫大并發(fā)疾?。?蜘蛛痣 就診科室： 肝膽外科 肝病
治療費用： 市三甲醫(yī)院約(5000- 20000元)
治愈率：40%
治療方法： 手術治療、藥物治療相關檢查： 動脈血氣分析 肺功能檢查 肝功能檢查 胸部平片 呼氣高峰流量(PEFR)常用藥品： 阿米三嗪 環(huán)磷酰胺片
【肝肺綜合征】哪些癥狀
一、癥狀
由于肝肺綜合征是由原發(fā)性肝病引起的肺內血管擴張和動脈氧合不足所構成的三聯(lián)征，故其臨床表現(xiàn)以原發(fā)肝病及肺部病變?yōu)橹饕R床特點。
1.原發(fā)肝病的臨床表現(xiàn) 各種肝病均可發(fā)生肝肺綜合征，但以慢性肝病為常見，尤其是各種原因引起的肝硬化如隱源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、壞死后肝硬化及膽汁性肝硬化等。多數(shù)病人(約占80%)以各種肝病的臨床表現(xiàn)而就診，而此時尚缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀。其各種肝病的臨床表現(xiàn)由于病因、病程及肝細胞功能損害程度及并發(fā)癥不同而又有很大差別，其中常見的臨床表現(xiàn)有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常等，但與肝肺綜合征之間并無明顯相關性。部分臨床上肝病相當穩(wěn)定的患者也可出現(xiàn)肺功能進行性減退的臨床表現(xiàn)。有資料顯示如在慢性肝病、肝硬化患者出現(xiàn)蜘蛛痣則提示可能有肺血管床的異常改變。甚至有人認為具有蜘蛛痣體征者，全身及肺血管擴張明顯，氣體交換障礙嚴重，提示其可能為肺血管擴張的表皮標記。
2.肺功能障礙的臨床表現(xiàn) 由于本病患者無原發(fā)性心肺疾病。多數(shù)(80%～90%)患者是在各種肝病的基礎上逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指(趾)、直立性缺氧、仰臥呼吸(platypnea)等。其中，進行性呼吸困難是肝肺綜合征常見的肺部癥狀，Binay等認為發(fā)紺是惟一可靠的臨床體征，仰臥呼吸、直立性缺氧是本征具特征性的表現(xiàn)。肺部檢查一般無明顯陽性體征。少數(shù)患者(約16%～20%)可在無各種肝病的臨床表現(xiàn)時以運動性呼吸困難為主訴就診，臨床應予以重視，以防誤診。國內高志等曾報道2例肝肺綜合征患者以發(fā)紺、活動后心慌、氣短為主訴就診的病例，發(fā)現(xiàn)同時伴有肝硬化臨床表現(xiàn)(如肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹水)，利于本病診斷。如肝病患者同時合并其他肺部疾患(如慢支、肺氣腫及肺炎、胸腔積液等)可與肝肺綜合征同時并存，則可出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，應注意鑒別。有資料研究表明：肝肺綜合征患者從初出現(xiàn)呼吸困難到明確診斷平均需要2～7年的時間，也有約18%的患者在肝病診斷明確時即已出現(xiàn)呼吸困難。
(1)直立性缺氧(orthodeoxidation)：患者由仰臥位改為站立位時PaO2降低>10%。
(2)仰臥呼吸(platypnea)：患者由仰臥位改為站立位時出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短癥狀，患者回復仰臥位狀態(tài)上述癥狀改善。據(jù)Krowka報道，約80%～90%的肝肺綜合征出現(xiàn)上述兩項表現(xiàn)，是由于肝肺綜合征患者肺部血管擴張主要分布于中、下肺野，當患者從仰臥位到站立位時，在重力的作用下，中下肺血流增加，加重了低氧血癥引起的。雖然上述兩項表現(xiàn)不是肝肺綜合征所特有，但提示了患者肺內血管系統(tǒng)有明顯異常。如各種肝病患者出現(xiàn)上述兩項表現(xiàn)，應行進一步檢查以便確認。
二、診斷
目前HPS的診斷還沒有統(tǒng)一標準。診斷應以臨床表現(xiàn)為基礎，加以肺血管擴張的影像學證據(jù)進行診斷。
1.Rodriguer-Roisin等于1992年提出了HPS的診斷標準
(1)有慢性肝病存在，可無嚴重的肝功能不全。
(2)無心肺疾病，胸部X線檢查正常或伴有肺基底部結節(jié)狀陰影。
(3)肺氣體交換異常，肺泡-動脈氧梯度增加(≥20kPa)?？捎械脱跹Y。
(4)造影劑增強的二維超聲心動圖和(或)肺灌注掃描、肺血管造影證明存在肺血管擴張和(或)肺內血管短路。直立性缺氧、氣短等臨床表現(xiàn)是重要參考指標。
2.Chang SW等于1996年提出本病的診斷標準為
(1)肝功能不全。
(2)低氧血癥，臥位休息呼吸空氣時的肺泡氣-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。
(3)肺內血管擴張。
3.Krowka等于1997年認為當患者有門靜脈高壓、蜘蛛痣及杵狀指時，強烈提示本病之診斷，需行相關檢查以便確診。診斷的標準為：
(1)99mTc-MAA掃描、造影劑增強的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等證實存在肺內毛細血管擴張，
(2)存在慢性肝臟疾病和低氧血癥PaO2<9.3kPa(70mmHg)。
國內高志等于1998年認為本病的診斷需根據(jù)患者有肝脾腫大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、勞累性呼吸困難、平臥呼吸及直立性缺氧，胸片顯示肺基底部的間質及血管紋理增多，可呈斑片狀或結節(jié)狀、網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影，CT顯示基底部肺血管擴張、肺血管支增多，血氣分析不一定有嚴重低氧血癥，但肺泡-動脈氧梯度增大≥20kPa，肺功能檢查82%有彌散障礙等檢查綜合分析。此外還需行有關分流的檢查，如99mTc-MAA掃描、造影劑增強的二維超聲心動圖、肺血管造影檢查等，但后者不如前兩者敏感，因為肺內小的血管擴張在造影時不一定有表現(xiàn)。
Binay等認為肝硬化患者臨床上無發(fā)紺、杵狀指及蜘蛛痣，動脈血氣分析、PaO2及肺功能測試均可正常，而氣泡造影超聲心動圖檢查陽性的患者，已出現(xiàn)肺血管擴張，被稱為“亞臨床型”肝肺綜合征，需引起臨床重視。
【肝肺綜合征】應該做哪些檢查
血氣分析：低氧血癥是肝肺綜合征的基本病理生理改變，因此血氣分析為診斷本病所必需，在沒有原發(fā)心肺疾患的肝病患者如出現(xiàn)較明顯的低氧血癥則提示本病之診斷。主要表現(xiàn)為：動脈血氧分壓(PaO2)<9.33kPa(70mmHg)，血氧飽和度(SaO2)<94%，肺泡-動脈血氧梯度增大(>4.53kPa或34mmHg)，患者由于缺氧可致呼吸性堿中毒：如動脈血二氧化碳分壓(PaO2)下降，pH值升高。目前認為PaO2下降是必備條件。但也有人認為肺泡-動脈血氧梯度增大或許更靈敏。
1.肺功能測定 可測定肺活量、大通氣量、功能殘氣量、肺總量、呼吸儲備容積、R/T、1s用力呼氣容積量、肺一氧化碳彌散量等。在無明顯胸、腹水的肝肺綜合征患者雖然肺容量及呼氣量可基本正常，但仍有較明顯的彌散量改變，即使校正血紅蛋白后仍明顯異常。一般肝病發(fā)展到晚期均有肺功能紊亂，可表現(xiàn)為肺呼氣量下降、呼吸道阻力增加、氣體彌散功能受損等。在肺功能檢查發(fā)現(xiàn)有呼氣阻力增加時應做相應檢查;如ɑ-抗胰蛋白酶及表型，以區(qū)別肝硬化與肺氣腫同時存在。
2.X線檢查 一般患者胸片可無明顯異常，部分患者可出現(xiàn)雙下肺野間質陰影增強，主要表現(xiàn)為：
(1)肺間質紋理增多、增強。
(2)以下肺野為主的彌漫性小粟粒狀陰影。
(3)肺動脈擴張。
有人認為肺基底部結節(jié)或網(wǎng)狀結節(jié)陰影是肺內血管擴張的表現(xiàn)，但這種損害在尸體解剖中很難發(fā)現(xiàn)。X線檢查的這種典型表現(xiàn)呈肺基底部的1.3～1.6mm中等大小結節(jié)狀或網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影表現(xiàn)，在慢性肝病患者中的發(fā)生率為5%～13.8%，而在HPS患者中可高達46%～100%。但此種表現(xiàn)有人認為并不具有特異性，也可存在于肺纖維化或肉芽腫性疾病，可通過肺功能測定，血管造影或CT檢查等將其區(qū)分開。
3.CT 可顯示遠端血管擴張，并有大量異常的末梢分支，并能排除引起低氧血癥的其他原因，如肺氣腫或肺纖維化。但上述改變均無特異性?，F(xiàn)有人提出利用三維重建螺旋CT進行肺血管影像重建可能是將來確定的熱點，在區(qū)分肉眼可見的動-靜脈異常方面與選擇性肺血管造影有相同的準確率。
4.造影劑增強的二維超聲心動圖 應用造影劑增強的二維超聲心動圖是證實肺內血管擴張的非侵襲性檢查的選方法。該方法由Hind和Wong等次應用于肝硬化患者檢測肺血管擴張。原理是：攪動生理鹽水和靛青綠染料可產(chǎn)生60～90μm的微泡，從周圍靜脈注入后微泡從右心通過擴張的肺血管時沉積在左心房。正常情況下這些微泡在次通過毛細血管床(直徑8～15μm)時即被吸入肺泡內或被溶解于血液中，不能出現(xiàn)于左心房。該方法依賴微泡在左心房出現(xiàn)的時間區(qū)分心內分流和肺內分流。右向左的心內分流可在右心房出現(xiàn)微泡后左心房立即出現(xiàn)微泡，如存在肺內前毛細血管擴張，微氣泡則在離開右心房4～6個心動周期后才出現(xiàn)于左心房。方法是給患者靜脈注射吲哚氰綠后，微氣泡在右心房出現(xiàn)時，二維超聲心動圖上可產(chǎn)生瞬間回聲或云霧狀陰影。在右心房出現(xiàn)上述超聲變化3～6個心動周期后于左心房也出現(xiàn)同樣變化，即提示有肺內血管擴張。陰性結果基本可以排除肝肺綜合征的診斷。該方法比動脈血氧分壓及肺掃描更敏感，是目前合適的篩選方法。但缺點是無法確定病變血管的具體部位，也不能評估其分流程度。近期有人應用經(jīng)食管二維超聲心動圖更容易檢測這種微小氣泡，并能確定在支氣管中的分布情況，從而用于定位肺內血管擴張是發(fā)生在上肺或是下肺。
5.肺血管造影 是一種創(chuàng)傷性診斷技術，雖具有一定的危險性，目前仍認為是確定肺血管改變和定位的金標準。不僅可區(qū)別肝肺綜合征性低氧血癥與肺栓塞所致的低氧血癥，還可為肝肺綜合征患者選擇外科治療方法提供依據(jù)。如果肺血管損害比較孤立則可考慮行選擇性肺動脈栓塞或肺葉切除。其肺血管病變可有如下3種表現(xiàn)：Ⅰ型蜘蛛樣彌散性擴張，多見肝肺綜合征初期，此期對吸純氧有良好反應;Ⅱ型海綿狀動脈擴張，主要位于肺底部，多見于肝肺綜合征中期，此期對吸純氧反應有限;Ⅲ型直接肺動、靜脈交通，可見于肺門水平或位于肺底部，呈孤立的蚯蚓狀或團狀陰影，類似動-靜脈畸形，此期臨床缺氧嚴重，發(fā)紺明顯，對吸純氧無反應。國內高志等認為肺血管造影的敏感性不如造影增強二維超聲心動圖及下述的肺掃描檢查。也有人將肺血管造影學的類型歸納為如下兩型：Ⅰ型彌漫性前毛細血管擴張，造影顯示為蜘蛛樣或海綿狀影像(吸入100%氧可以使PaO2上升)。Ⅱ型斷續(xù)的局部動脈畸形或交通支形成，造影顯示為孤立的蚯蚓狀或團狀影像(吸入100%氧氣對PaO2幾乎無影響)。缺點是肺血管造影不能顯示小的周圍動靜脈畸形，可產(chǎn)生假陰性結果。
6.99m锝標記的巨凝白蛋白肺掃描(99mTc-MAA) 本方法的原理同微氣泡造影增強的二維超聲心動圖檢查。該方法應用微粒直徑大于20μm的巨凝白蛋白，正常情況下不能通過毛細血管網(wǎng)，所有的肺掃描物質都集中在肺的脈管系統(tǒng)。但有肺血管擴張及肺動-靜脈分流時則可通過并沉積在肝、腦及腎組織中。應用本方法進行核素掃描，能半定量檢測肺內血管擴張及肺內分流程度，并可追蹤病情變化。Abrams等認為對伴有原發(fā)性肺疾病的肝硬化HPS患者，肺灌注掃描可以評估HPS對低氧血癥的影響程度，幫助決定是否采取肝移植作為治療措施。因為重度原發(fā)性肺疾患所致的低氧血癥是肝移植的禁忌證，但陰性結果并不能完全排除HPS。
7.靜脈導管測壓術 可通過肝和肺靜脈導管術測量肺靜脈壓力梯度(HVPG)、平均肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)等，以了解有無肺動脈高壓等。Binay等對3例肝肺綜合征患者研究顯示肺血管阻力(PAR)、PCWP值均較氣泡造影超聲心動圖檢查陰性者低。
8.病理改變 是診斷HPS可靠的指標，其基本病理改變?yōu)榉窝軘U張，表現(xiàn)為彌漫的大量前毛細血管擴張或不連續(xù)的動靜脈交通支形成。暴發(fā)性肝衰竭和終末期慢性肝病患者均已證實存在肺內血管擴張，一類結構變化為緊鄰正常肺氣體交換單位的前毛細血管擴張，另一類為遠離肺氣體交換單位的較大動-靜脈交通支。血管鑄型能夠顯示異常血管及其相互間的關系和通路，比大體檢查及組織光學顯微鏡下檢查僅可以辨別出大的分流和血管瘤更便于發(fā)現(xiàn)解剖上存在的異常通路(包括小血管的變化)。Fritts等應用放射性核素Kr85溶于水溶性染料中靜脈注射，分析動脈血kr85和染料之間的比例可以估算分流的情況。甲基丙烯酸酯可用于更細致的血管鑄型研究。
9.其他檢查 血生化檢查常顯示肝功能不全，但其程度與肝肺綜合征的發(fā)展并不成比例。肝功能檢查、蛋白分類、病毒學標志等肝病檢查項目，參見有關內容。另外尚可行胃鏡等以便發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓的存在。
閩公網(wǎng)安備 35092602000113號