【肝臟外傷】簡(jiǎn)介
肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴(yán)重的損傷，其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2位。其中嚴(yán)重肝外傷的傷情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病死率高，因而探索此類損傷的診斷和處理，仍是當(dāng)前腹部外傷的重要課題。肝外傷在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷或銳器傷，主要是開放性損傷。在平時(shí)多為鈍性傷，如擠壓傷、交通事故傷、鈍器打擊傷、跌傷等，主要是閉合性損傷，而以交通事故傷為多見。
肝臟外傷基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：非醫(yī)保疾病
別名： 肝損傷
發(fā)病部位： 肝 全身
傳染性：該病不具備傳染性
多發(fā)人群：所有人群
相關(guān)癥狀： 右上腹痛 惡心 鈍痛 反復(fù)出血 反應(yīng)遲鈍并發(fā)疾病： 休克 肝臟外傷診療知識(shí)
就診科室： 肝膽外科 急診科
治療費(fèi)用： 暫無相關(guān)資料
治愈率：暫無相關(guān)資料
治療方法： 暫無相關(guān)資料
相關(guān)檢查： 肝搏動(dòng) 簡(jiǎn)易凝血酶生成試驗(yàn) 肝臟超聲檢查常用藥品： 鯊肝醇片 鯊肝醇片 鯊肝醇片
【肝臟外傷】哪些癥狀
一、癥狀
病人一般有明確的右側(cè)胸腹部外傷史，清醒的病人訴右上腹疼痛，有時(shí)向右肩部放射。覺口渴、惡心、嘔吐。肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎。個(gè)別病人發(fā)生腹內(nèi)大出血，還可以出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)。由于致傷原因的不同，肝外傷的臨床表現(xiàn)也不一致。
肝包膜下血腫或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小血腫，臨床上主要現(xiàn)為肝區(qū)鈍痛，查體可見肝大或上腹部包塊。若血腫與膽道相通，則表現(xiàn)為膽道出血，引起上消化道出血，長(zhǎng)期反復(fù)出血可導(dǎo)致慢性進(jìn)行性貧血。若血腫內(nèi)出血持續(xù)增加，肝包膜張力過大，在外力作用下突然破裂，發(fā)生急性失血性休克。因此對(duì)于包膜下血腫病人行非手術(shù)治療時(shí)，必須注意延遲出血的可能。若血腫繼發(fā)感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫的征象。
肝臟淺表裂傷時(shí)，由于出血量少、膽汁外滲不多，且在短時(shí)間內(nèi)出血多能自行停止，一般僅有右上腹疼痛，很少出現(xiàn)休克及腹膜炎。
中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛，一般都累及較大的血管及膽管。腹腔內(nèi)出血、膽汁外滲多，病人常出現(xiàn)急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀。表現(xiàn)為腹部疼痛，顏面蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，尿量減少等。腹部壓痛明顯，腹肌緊張。隨著出血的增加，上述癥狀進(jìn)一步加重。
肝臟嚴(yán)重碎裂傷或合并肝門附近大血管破裂時(shí)，如門靜脈、下腔靜脈等，可發(fā)生難以控制的大出血。大血管損傷可導(dǎo)致大量動(dòng)力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治過程中，喪失手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
二、診斷
開放性肝損傷較易作出診斷，但需同時(shí)注意是否合并有胸腹聯(lián)合傷。閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結(jié)合外傷病史易作出診斷。但對(duì)一些有合并傷的病人，如腦外傷神志不清，多發(fā)性骨折伴休克，年老體弱反應(yīng)遲鈍者要提高警惕，以免漏診。肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂，不可掉以輕心。腹部閉合性損傷是否合并肝損傷，涉及是否開腹手術(shù)的問題，因而對(duì)診斷的準(zhǔn)確性要求高。診斷有疑問時(shí)經(jīng)腹腔穿刺、腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協(xié)助診斷。
【肝臟外傷】應(yīng)該做哪些檢查
輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝創(chuàng)傷病人的白細(xì)胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺對(duì)閉合性肝外傷的診斷準(zhǔn)確率約為70%～90%，并可反復(fù)進(jìn)行。上海東方肝膽外科醫(yī)院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結(jié)果，105例陽性，診斷陽性率為92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19號(hào)粗針在腹直肌外側(cè)的腹部4個(gè)象限內(nèi)穿刺，應(yīng)避開腹壁瘢痕組織，如能抽出不凝固的血液，即為陽性。穿刺結(jié)果為假陰性，可能由于腹內(nèi)積血不到200～500ml的范圍，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。
診斷性腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93.4%～100%。方法有3種：
1.閉合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于臍至恥骨聯(lián)合間連線上的上1/3處，用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作時(shí)將導(dǎo)管的外端連接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min內(nèi)注入腹腔，然后，向兩側(cè)適當(dāng)傾斜和搖動(dòng)患者腹部，2～3min后將空灌洗瓶放在比患者低的位置上，觀察有無血液或血性液反流入瓶。
2.半閉合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮膚切口，用帶導(dǎo)線的針頭(常用18號(hào))穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.開放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮膚切口，切開腹膜0.5cm，觀察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的問題：①非特異性，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，有時(shí)紅細(xì)胞數(shù)在(2～5)×10l0/L也可能已有內(nèi)臟傷;②存在假陰性，尤其是合并外傷性膈疝、腹膜后損傷;③醫(yī)源性損傷可能，有1%，其中包括腸管、膀胱和腹內(nèi)血管損傷等;④操作費(fèi)時(shí)、繁瑣。近年來，B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢(shì)，然而為明確腹腔內(nèi)是否積血，腹腔穿刺仍不失為快捷而簡(jiǎn)便的方法。
4.X線檢查 胸部平片發(fā)現(xiàn)下列情況提示有肝外傷可能：①右膈抬高，肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側(cè)氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫。
腹部平片發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)高度懷疑有肝破裂：①肝影增大;②右結(jié)腸旁溝擴(kuò)大;③側(cè)腹部有不規(guī)則的條狀陰影;④盆腔內(nèi)有液體潴留;⑤腹腔內(nèi)有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留。
5.B超檢查 B超檢查以其無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作方便并具有一定的特征性諸優(yōu)點(diǎn)，已列為腹部閉合性損傷的選檢查。急癥室設(shè)置超聲儀開展急癥室B超檢查有利于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例進(jìn)行重復(fù)檢查，從而避免延誤搶救時(shí)機(jī)。
肝外傷在超聲圖像上主要表現(xiàn)為：①肝包膜的連續(xù)性消失。斷裂處回聲增強(qiáng);②肝包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)或低回聲區(qū);③腹腔內(nèi)無回聲區(qū)提示腹腔積血。
急癥室B超檢查對(duì)腹部外傷的敏感性為81.5%，特異性為99.7%。上海東方肝膽外科醫(yī)院對(duì)26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查，診斷正確率為96.2%(25/26)，僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，顯示左胸腔積血，其內(nèi)有不均質(zhì)回聲。
6.CT檢查 對(duì)診斷有困難且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例，CT檢查可顯示：①肝包膜下血腫，血腫外形呈雙凸形，相對(duì)密度變化高于肝實(shí)質(zhì)，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實(shí)質(zhì)推移開，形成兩者分離的現(xiàn)象，數(shù)天后血腫密度降低，變?yōu)榕c肝實(shí)質(zhì)密度幾乎相等，CT值約為20～25HU;②肝內(nèi)血腫，與肝包膜下血腫相同，肝內(nèi)出現(xiàn)境界模糊圓形或卵圓形影，新鮮血腫的CT值高于肝實(shí)質(zhì)，隨后逐漸降低密度;③肝真性破裂，肝緣有不規(guī)則裂隙或缺損，有的為不規(guī)則線狀或圓形低密度區(qū)，有的呈分支狀低密度區(qū)，類似擴(kuò)張的膽管，在低密度區(qū)內(nèi)往往見到高密度的血凝塊影。近年來，CT檢查對(duì)肝外傷傷情的判斷，特別對(duì)非手術(shù)治療的監(jiān)測(cè)觀察均有其重要的參考價(jià)值。
7.肝動(dòng)脈造影 肝外傷時(shí)除顯示破裂處有造影劑外溢外，且有肝的外形改變。肝內(nèi)血腫則表現(xiàn)為肝內(nèi)血管分支有移位推擠，實(shí)質(zhì)期血腫為充盈缺損。肝包膜下血腫顯示肝實(shí)質(zhì)與包膜分離，實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)肝緣受壓變平淺或內(nèi)凹。作選擇性肝動(dòng)脈造影不僅可以確定裂傷部位，還可以注入栓塞劑以便控制出血。
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