HBV感染是全世界范圍內(nèi)常見的慢性病毒感染性疾病。核苷(酸)類似物(Nucleotide analogue，NA)通過直接抑制病毒復(fù)制，改善肝組織病變，延緩乙型肝炎病情進(jìn)展，甚至使肝硬化逆轉(zhuǎn)，提高生存率，在沒有有效清除HBV cccDNA的藥物誕生前，通過抗病毒治療長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制依然是CHB 病因?qū)W治療的重要手段。
目前上市的抗病毒藥物有2 種，即干擾素α(普通和聚乙二醇化干擾素)和5 種核苷(酸)類似物，后者包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LDT)和替諾福韋酯(TDF)。
LAM 用于治療HBV的時(shí)間已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)16 年。臨床實(shí)踐表明服用LAM可以使患者獲得病毒學(xué)、生物化學(xué)和肝組織學(xué)的改善，故其應(yīng)用廣泛。但是，LAM 耐藥發(fā)生率較高。研究表明，LAM連續(xù)使用治療4 年后，其耐藥率可高達(dá)66%。LAM 耐藥后的選補(bǔ)救方案通常是選擇其他核苷酸類藥物聯(lián)合治療。在TDF上市前，可選擇的核苷酸類藥物只有ADV。ADV 是一種合成的非環(huán)狀腺嘌呤核苷酸類似物。由于其耐藥位點(diǎn)不同，對(duì)LAM耐藥后的病毒變異株也有顯著的抑制作用。由于ADV的抗病毒活性相對(duì)較弱，挽救治療后通常仍有部分患者無效，尤其是病毒學(xué)突破后的高病毒載量患者。TDF上市后彌補(bǔ)了ADV的不足，其已經(jīng)成為歐美指南推薦的治療CHB 的一線藥物。TDF 是一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，口服吸收后很快水解為可被細(xì)胞激酶磷酸化，具有藥理活性的代謝產(chǎn)物-替諾福韋二磷酸，進(jìn)而阻斷病毒復(fù)制。TDF對(duì)初治的、經(jīng)治的CHB患者，甚至是肝硬化失代償期的患者亦具有較強(qiáng)的抗病毒作用，是經(jīng)治耐藥患者補(bǔ)救治療的佳選擇。
1 TDF 對(duì)核苷(酸)類藥物經(jīng)治患者的療效研究
1.1 TDF對(duì)ADV 經(jīng)治或耐藥患者的療效
由于TDF 和ADV同屬于無環(huán)NAs 類抗病毒藥物，有著相似的耐藥突變位點(diǎn)，ADV 耐藥可導(dǎo)致TDF 的抗病毒活性下降。Tan對(duì)13 例ADV 治療后耐藥的代償期CHB 患者使用TDF 治療，以觀察其抗病毒療效。納入患者中包括對(duì)ADV治療過程中出現(xiàn)病毒學(xué)突破或治療后原發(fā)性無應(yīng)答兩種情況，其中4 例患者為初始使用ADV，9例患者之前服用過LAM(8例發(fā)生耐藥)。所有患者在使用TDF前均采用ADV單一治療方案，其中位治療時(shí)間為18個(gè)月(8～52個(gè)月)。10 例患者采用TDF單一治療，3 例使用TDF 聯(lián)合恩曲他濱(FTC)治療。結(jié)果顯示，TDF單一治療方案中8例患者獲得了病毒學(xué)應(yīng)答，1例存在基線ADV 耐藥，在使用TDF治療過程中出現(xiàn)了ADV的持續(xù)耐藥，聯(lián)合FTC治療后病毒載量出現(xiàn)下降，另外1例基線無ADV耐藥，但在TDF 治療過程中出現(xiàn)了ADV 耐藥相關(guān)的變異位點(diǎn)。另外3 例接受TDF聯(lián)合FTC治療的患者(包括2例基線ADV耐藥的患者)，在治療后的3～12 個(gè)月均獲得了病毒學(xué)應(yīng)答。因此，TDF用于治療ADV治療失敗或病毒學(xué)突破的患者是有效的，但需要臨床上密切隨訪并監(jiān)測(cè)應(yīng)答情況，當(dāng)出現(xiàn)ADV相關(guān)耐藥時(shí)，無論是基線或在治療過程中出現(xiàn)的耐藥突變，都應(yīng)及時(shí)考慮聯(lián)合核苷類藥物共同使用。
1.2 TDF對(duì)LAM聯(lián)合ADV 經(jīng)治或耐藥患者的療效
有文獻(xiàn)報(bào)道TDF治療LAM聯(lián)合ADV 經(jīng)治患者仍可保持較好的應(yīng)答率。Patterson在LAM 聯(lián)合ADV治療CHB 失敗的患者中，采用前瞻性研究的方法觀察TDF 在CHB 治療中的抗病毒情況。研究共納入60 例慢性乙型肝炎患者，其中46 例使用ADV治療失敗的患者換為TDF治療，其余14 例患者治療前使用LAM聯(lián)合ADV，直接換為TDF聯(lián)合LAM治療。治療前基線檢測(cè)耐藥情況，結(jié)果顯示20 例(33%)存在LAM相關(guān)變異位點(diǎn)，17 例(28%)存在ADV相關(guān)變異位點(diǎn)。治療前中位HBV DNA 水平為5.33 log10IU/ml?；颊呓邮躎DF 治療48周后，有27 例(46%)患者HBV DNA<15 IU/ml。盡管HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率較TDF初治患者低，但仍提示TDF能夠有效地治療LAM或ADV 治療失敗的患者。Manns報(bào)道了160 例(其中23%為L(zhǎng)AM 經(jīng)治)在ADV 治療53 周后HBV DNA 仍可檢測(cè)到的患者中，采用TDF 治療24 周后，59%ALT 正常，77%HBV DNA 不可測(cè);至96 周后，又有10%患者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
Levero篩選出對(duì)ADV 或LAM 聯(lián)合ADV 治療無效的85例患者，評(píng)估TDF對(duì)其治療的病毒學(xué)應(yīng)答率。基線水平顯示46.5%患者有ADV 耐藥變異，包括rtA181V、rtN236T、rtA181V/T+rtN236T和rtI233V，56.3%患者有LAM耐藥變異，包括rtL181M、rtL180M+rtM204V/I和rtM204I。在TDF治療48周時(shí)，71%患者達(dá)到HBV DNA 不可檢測(cè)水平，且LAM 或ADV 耐藥對(duì)病毒學(xué)應(yīng)答沒有影響。但體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)在這些ADV耐藥變異株中，TDF的活性下降為原來的1/3～1/4。
Van BOmmel F報(bào)道了一項(xiàng)德國(guó)和荷蘭等15 個(gè)研究中心參加的回顧性分析，試驗(yàn)納入了其他NAs 類藥物經(jīng)治且無效，換用TDF 單藥治療至少6 個(gè)月的131 例患者(具體曾用藥為18 例為L(zhǎng)AM 單藥，8 例為ADV 單藥，73 例為L(zhǎng)AM/ADV 序貫，29 例為L(zhǎng)AM/ADV 聯(lián)合，3 例為ETV 單藥)。平均治療23 個(gè)月時(shí)HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率為79%，平均治療11個(gè)月時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)陰率為24%(20/85)，并且觀察到4 例患者HBsAg 消失(分別為治療9、17、23、25 個(gè)月)。對(duì)于基線即檢測(cè)出ADV 耐藥的患者，TDF 單藥治療12 個(gè)月時(shí)33%患者出現(xiàn)了HBV DNA的陰轉(zhuǎn)，相對(duì)于無ADV 耐藥患者的9O%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究表明，在這一類難治性患者中，TDF 單藥治療可有效地抑制病毒復(fù)制，而ADV耐藥可能會(huì)影響其抗病毒療效。
1.3 TDF 對(duì)ETV經(jīng)治患者的療效
由于LAM 耐藥突變后ETV 抗病毒活性明顯下降，即使使用單藥ETV 1 mg/d 治療，5 年耐藥發(fā)生率仍可超過50%，病毒學(xué)突破發(fā)生率明顯增加。所以，現(xiàn)今國(guó)際上指南均不再推薦LAM耐藥的患者采用ETV 1 mg/d 單藥挽救治療方案。Pan對(duì)ETV經(jīng)治患者(持續(xù)治療24 周，病毒下降≤1 log10 拷貝/毫升)換TDF單藥治療。納入研究的患者14 例，均為中國(guó)患者，基因型29%為B 型，71%為C 型;9 例為男性;中位年齡為41.5歲(19～64 歲)。12 例為初始治療，1 例既往曾使用LAM，1 例曾使用聚乙二醇干擾素，85.7%為HBeAg 陽性，中位HBVDNA 基線水平為7.55(5.30～9.40)log10 拷貝/毫升，57%轉(zhuǎn)氨酶異常，4 例被檢測(cè)出存在前C 區(qū)啟動(dòng)子變異?；颊咴诨€水平和換用TDF 前均未檢測(cè)到基因型的變異。ETV治療的中位時(shí)間為64.5 周(26~126 周)。在換用TDF時(shí)，中位HBVDNA 基線水平為3.69(3.00～4.90)log10 拷貝/毫升，更換TDF后，所有患者均在治療中位時(shí)間30 周后獲得ALT 的復(fù)常，并檢測(cè)不到HBV DNA。在HBeAg 陽性的12 例患者中，其中2例分別在治療84 周和75 周發(fā)生了HBeAg 血清轉(zhuǎn)換。而在TDF 治療50 周(24～160 周)的中位觀察時(shí)間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破。同樣，在臨床實(shí)踐中將TDF用于ETV 經(jīng)治的免疫患者進(jìn)行國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲再治療研究，比較TDF 單藥及其FTC/TDF聯(lián)合治療上述患者的療效。研究共納入105功能不全患者亦未發(fā)生病毒學(xué)突破。
Sarrecchia報(bào)道了1 例合并骨髓增生不良的HBeAg 陽性患者在服用ETV (0.5 mg/d) 治療48周后未獲得病毒學(xué)應(yīng)答，換用TDF后獲得充分病毒學(xué)應(yīng)答。該患者治療前血清HBV DNA>8.04 lg IU/ml，HBV DNA多聚酶基因序列分析未發(fā)現(xiàn)ETV 相關(guān)耐藥變異。ETV治療第48 周末，血清HBV DNA 降至4.43lg IU/ml，序列分析未發(fā)現(xiàn)ETV 相關(guān)耐藥變異。ETV 治療第60 周末，血清HBV DNA 為4.31 lgIU/ml，加用TDF治療。在ETV 聯(lián)合TDF治療第8 周末，患者血清HBV DNA<12 IU/ml，獲得了充分病毒學(xué)應(yīng)答后停用TDF，續(xù)予ETV 治療。停用TDF 第8 周末，血清HBV DNA 升至2.36 lg IU/ml，但未發(fā)現(xiàn)ETV 相關(guān)耐藥變異，再次加用TDF。在ETV 聯(lián)合TDF治療第12 周末獲得充分病毒學(xué)應(yīng)答后停用ETV，保留TDF 繼續(xù)治療。經(jīng)過32周的連續(xù)觀察，患者均保持充分病毒學(xué)應(yīng)答。
綜上所述，對(duì)于核苷(酸)類藥物(LAM、ADV、ETV)經(jīng)治或無效的CHB患者，TDF 單藥或TDF 聯(lián)合FTC 均顯示較好的抗病毒治療效果，但對(duì)HBeAg 陰轉(zhuǎn)率、HBsAg 陰轉(zhuǎn)率無明顯改善，而對(duì)于更換治療方案前即存在ADV相關(guān)耐藥者，特別是存在rtN236T 耐藥位點(diǎn)的突變患者，建議考慮TDF 與NAs 類抗病毒藥物聯(lián)合治療，可能取得更好的療效。
2 TDF 對(duì)核苷(酸)類藥物耐藥患者的療效
雖然有體外研究發(fā)現(xiàn)某些突變位點(diǎn)與TDF 的敏感性降低有關(guān)，但到目前為止仍無TDF病毒抵抗的臨床研究報(bào)告。Snow-Lampart在含有2 組患者長(zhǎng)達(dá)144 周的TDF 三期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，無論是否曾經(jīng)接受過核苷(酸)類似物抗病毒藥物治療的CHB患者，都幾乎不存在TDF 耐藥現(xiàn)象。Heathcote對(duì)102 例HBeAg 陰性和78 例HBeAg 陽性的患者應(yīng)用TDF 治療發(fā)現(xiàn)，HBV DNA 可以下降到400 拷貝/毫升以下，且無1 例患者出現(xiàn)耐藥。美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Kim一項(xiàng)研究表明，符合治療標(biāo)準(zhǔn)的CHB 且無肝硬化的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用TDF 治療與肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。
亞太地區(qū)TDF上市較晚，但也有一些數(shù)據(jù)表明TDF 的療效較好。韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，411 例次接受治療的CHB患者在TDF 治療3、6、9 和12 個(gè)月完全病毒學(xué)應(yīng)答(CVR)的累積概率分別為22.8%、53.1%、69.3%和85.0%。隨訪期間，有7.8%患者HBeAg 血清轉(zhuǎn)換和9.8%患者實(shí)現(xiàn)HBeAg 消失。Seto WK亦有研究顯示，接受TDF 治療的CHB患者3 年累積病毒抑制率高達(dá)為93.3%。
有研究者對(duì)目前已經(jīng)上市的NAs進(jìn)行薈萃分析。Gloria對(duì)包括TDF、ADV、LAM、ETV 等在內(nèi)的8 種治療方案進(jìn)行了Bayesian 薈萃分析，認(rèn)為對(duì)于HBeAg 陽性患者，ETV和TDF 都是目前有效的治療藥物，但是對(duì)于HBeAg 陰性患者，TDF比其他治療方案更有效。
關(guān)于TDF治療CHB 的體內(nèi)研究情況，亦有綜合報(bào)道：TDF對(duì)LAM 或ADV耐藥者均有效。有報(bào)告對(duì)2O例LAM 耐藥同時(shí)對(duì)ADV 應(yīng)答不顯著的患者在換用TDF 治療48 周后HBV DNA均有下降，其中有19例HBV DNA檢測(cè)不到。另有研究顯示6 例HBeAg 陽性的肝硬化患者(對(duì)ADV 和LAM均耐藥，其中3 例為代償期肝硬化，另外3 例為失代償期肝硬化) 進(jìn)行了LAM 聯(lián)合TDF 治療8 周后，其中6 例HBVDNA檢測(cè)不到，轉(zhuǎn)氨酶亦降至正常，其中2 例失代償期肝硬化患者Child 分級(jí)改善。與此同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)LAM 聯(lián)合TDF治療患者出現(xiàn)耐藥性的概率很低。TDF 有較強(qiáng)的抑制HBV作用，對(duì)HBV 野毒株、LAM 或ADV誘導(dǎo)的耐藥株均有效。
基于ADV與TDF治療HBeAg 陽性/陰性慢性乙型肝炎的隨機(jī)、雙盲、多中心的芋期臨床試驗(yàn)結(jié)果，歐盟委員會(huì)及美國(guó)FDA 分別于2008 年4 月和2008 年8 月批準(zhǔn)TDF在其所屬地區(qū)用于CHB 的抗病毒治療。此外，TDF在土耳其和新西蘭也已獲準(zhǔn)用于CHB 的治療。TDF有良好的安全性，但需要更長(zhǎng)期的觀察數(shù)據(jù)。
綜上所述，TDF作為一種新型的無環(huán)NAs類抗病毒藥物，其強(qiáng)效低耐藥的特點(diǎn)已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可，臨床研究已積累了大量的臨床資料，但對(duì)于中國(guó)CHB患者的治療時(shí)間尚短，部分研究提示TDF在歐美與亞裔人群存在療效差異。有關(guān)長(zhǎng)期用藥的療效和安全性尚在進(jìn)一步研究，聯(lián)合用藥方案也需進(jìn)一步探討。
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