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隱匿性乙型肝炎病毒感染的檢測及其臨床應用價值

HBV感染而乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陰性很難用常規(guī)檢測方法檢出，是較為復雜的流行病學和臨床課題之一。HBsAg和HBV DNA血液篩查和預防接種至關重要。然而，流行病學對隱匿性乙型肝炎病毒感染(occult hepatitis B virusinfection，OBI)的研究主要集中于不同人群OBI患病率的橫斷面調查，鑒于研究對象的選取方法不一及檢測指標和手段等的不同，結果差異很大。OBI作為一種特殊形式的感染類型，正逐漸受到臨床醫(yī)師及患者的高度重視。隨著社會、經濟的發(fā)展，人們對健康及診療水平提出了更高的要求與期盼，特別是對臨床及醫(yī)學檢驗OBI提出了更高的要求。本文就OBI的感染機制、生物學特性及臨床特征作簡要概述。

1 隱匿性乙型肝炎(OHB)

隱匿性乙型肝炎(OHB)是指除血清轉換前的機會性“窗口”(window of opportunity)外，血清和(或)肝組織內HBV DNA(+)而HBsAg(-)或常規(guī)方法(如ELISA等)無法檢測到，伴或不伴抗-HBc或抗-HBs，是HBV感染的一種特殊形式。其發(fā)生機制尚未明確，多以輸血、母(父)嬰、器官移植等方式傳播，且與慢性肝病、肝細胞癌(HCC)的發(fā)生、發(fā)展及治療密切相關，對公共衛(wèi)生學具有重要價值。近年，聚合酶鏈反應(PCR)技術的廣泛開展與應用，特別是是外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中HBV DNA的檢測，為OBI的真實存在提供了更多更為確切的信息。

2 OBI的發(fā)生原因及影響其檢出的因素

2.1 OBI的發(fā)生具有多種機制

2.1.1 HBV DNA復制水平低是OBI發(fā)生的原因之一

OBI的存在和臨床意義已經被許多研究所證實，目前已有大量研究開始關注其發(fā)生機制。臨床上，OBI存在多種形式，如肝功正常、HBsAg(-)者，可在急性HBV感染恢復后，也可能在慢性乙型肝炎(CHB)患者自發(fā)或使用抗病毒藥物后出現(xiàn)。OBI者肝臟HBV DNA水平一般低于105拷貝/ml。

2.1.2 HBV基因變異致現(xiàn)有試劑難以檢出HBsAg

OBI與抗-HBs(-)、抗-HBs低水平或孕產婦高病毒載量和逃避S基因突變有關。病毒變異是致OBI發(fā)生的原因之一，除少數(shù)HBsAg變異無法被檢測試劑所辨識外，多數(shù)變異可以同野毒株一樣被辨識，大多數(shù)OBI是由于HBV DNA的低水平復制所致。目前，研究主要集中在S基因，而X基因是轉錄、反轉錄和正鏈合成的起點，此處變異可能會影響病毒的轉錄和復制，但由于X基因結構和功能的復雜性，對其變異與OBI的關系研究相對較少。

2.2 宿主免疫應答異常

HBV感染的轉歸取決于病毒復制和機體免疫系統(tǒng)的相互作用與平衡，細胞免疫介導的免疫應答是中止HBV DNA復制的主要機制。HBV生活周期中產生的共價閉合環(huán)狀DNA分子(ccc DNA)作為附加體存在于細胞核中，仍然作為與OBI有關的分子基礎以及基因轉錄的模板。隱匿性HBV攜帶者HBsAg(-)狀態(tài)是強大的抑制病毒復制的機制，可能是由于宿主的免疫反應，合并感染其他傳染性病原體和遺傳因素等所致。

2.3 受其他病毒感染的干擾

對合并OBI的丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染者進行抗逆轉錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)時，隨著HCV RNA復制被抑制，HBV DNA載量卻在增加。HBV和HCV混合感染肝細胞中HBV DNA水平低于單純HBV感染的肝細胞，混合感染時存在相互干擾、抑制，血清HBsAg表達通常被延遲，且水平相對較低、持續(xù)時間相對較短，可能與HCV核心蛋白抑制HBV相關。感染血吸蟲也能抑制肝實質細胞HBV DNA的復制。另外，長期飲酒可以降低HBV DNA的表達，可以部分解釋HBsAg(-)酗酒者中HBV DNA(+)的高發(fā)生率。

2.4 檢測試劑的靈敏度和質量問題

血清HBV DNA特異性抗原或抗體水平低于該試劑盒檢測的靈敏度時，乙型肝炎病毒血清學標志物(hepatitis B virusmarkers，HBV-M)常會漏檢。

3 OBI檢測的金標準

動物實驗也證實存在OBI。HBV DNA PCR檢測是檢測OBI的金標準。確立OBI的診斷，需對HBVDNA基因組的不同區(qū)段擴增并重復檢測。研究表明，OBI為二次隱性感染(SOI)，這種形式的殘余感染是一種常見的、長期的后果。也有研究表明，OBI可以促進肝纖維化及肝硬化的發(fā)生與進展。血液透析患者預防HBV感染仍然是巨大挑戰(zhàn)。一些地區(qū)OBI在血液透析患者中普遍存在，并與年齡、糖尿病等因素有直接的關系。

4 OBI的檢測包括HBsAg和HBV DNA檢測兩方面

4.1 檢測試劑

大多檢測試劑只針對某一基因(血清型)，對其他基因(血清型)靈敏度相對較差。不同試劑對HBV DNA變異株的檢測能力相差甚遠。有的ELISA試劑僅采用單一單克隆抗體，缺少對突變株的檢測能力，造成漏檢;而含多克隆抗體的檢測試劑能有效識別各種逃逸變異株，較大程度避免可能出現(xiàn)的漏診。HBV感染后出現(xiàn)不同HBV-M，HBV-M血清學檢查結果不同具有不同的判定意義。OBI患者通常會出現(xiàn)抗-HBc和(或)抗-HBs(+)，但有時HBV-M全為(-)。電化學發(fā)光免疫分析技術對HBsAg檢測靈敏度可達0.09 ng/ml;微粒子酶免法對HBsAg檢測的靈敏度為0.17～0.2 ng/ml，很大程度上避免了HBsAg的漏檢。

4.2 OBI的確診

建議用敏感度高的PCR(如nestedPCR)來檢測HBV DNA，至少采用3對或以上針對HBV DNA不同基因區(qū)的引物進行PCR擴增，因HBV DNA水平較低，只有兩對以上引物擴增同時陽性才能確診為OBI。逆轉錄PCR(RT-PCR)檢測OBI具有高度的靈敏性。由于成本、診斷、療效等原因，對防止HBV通過輸血傳播的高靈敏度分析采用核酸擴增技術(NAT)仍存在爭議。

5 OBI檢測的臨床價值

綜上所述，HBV是一種嚴重危害人類健康的病原體，是CHB、肝硬化和原發(fā)性肝癌發(fā)生的主要原因之一。臨床研究和實踐充分證實，OBI是一種特殊形式的HBV隱性感染，其發(fā)生與諸多因素相關。不同因素在OBI發(fā)生中的主次地位不同，不同地區(qū)和人群中的流行規(guī)律也不確切，而臨床實踐中檢測方法和判定標準的不一致，降低了不同研究檢測結果間的可比性。因此，OBI檢測方法和診斷、判定標準的統(tǒng)一，已成為OBI研究亟待解決的重要課題。因此，迅速、準確的診斷，尤其是OBI的檢出，對乙型病毒性肝炎的治療和預后具有極其重要的價值。

摘自：《中國肝臟病雜志(電子版)》2016年 第8卷 第1期