如何預(yù)防化療引起的 HBV 再激活?
任何原因引起的免疫抑制可以導(dǎo)致免疫控制的喪失，引起 HBV 的再激活，從而導(dǎo)致一系列的后果，從亞臨床的 HBV DNA 增加到黃疸甚至引起暴發(fā)性和/或致死性的肝衰。HBV 再激活常見于腫瘤化療。
《2015 年中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》中指出，慢性 HBV 感染者在接受腫瘤化療(包括新型分子靶向藥物治療)或免疫抑制治療過程中，約 20%～50% 的患者可出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再激活，亦有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá) 60% 的腫瘤患者在接受化療時(shí)會(huì)發(fā)生 HBV 再激活，其中以淋巴瘤患者的 HBV 再激活率高，必須引起高度重視。
HBV 再激活的定義
對(duì)于 HBV 再激活定義尚未統(tǒng)一。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)在 2009 年更新的慢性乙型肝炎指南中將 HBV 再激活定義為「非活動(dòng)性 HBV 攜帶者或 HBsAg 陰性/抗-HBc 陽(yáng)性者再次出現(xiàn)活動(dòng)性肝臟炎癥壞死」。2012 年日本學(xué)者建議定義 HBV 再激活為：
1. 對(duì)于 HBsAg 陽(yáng)性患者，將 HBV 再激活定義為 HBV DNA 超過基線水平 10 倍;
2. 乙型肝炎 e 抗原(HBeAg)陰性患者血清 HBeAg 轉(zhuǎn)陽(yáng);
3. 對(duì)于 HBsAg 陰性患者，HBV 再激活則定義為血清 HBsAg 轉(zhuǎn)陽(yáng);
4. 對(duì)于基線 HBV DNA 不可測(cè)的患者，HBV 再激活的定義為血清 HBV DNA 可測(cè)到。
可導(dǎo)致 HBV 再激活的抗腫瘤藥物
目前目前已知可能導(dǎo)致 HBV 再激活的抗腫瘤藥物主要有：
1. 類固醇：氫化潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍;
2. 蒽環(huán)類：多柔比星、表柔比星、柔紅霉素;
3. 抗腫瘤代謝劑：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、吉西他濱、巰嘌呤、甲氨蝶呤、硫鳥嘌呤 ;
4. 烷化劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、異環(huán)磷酰胺、洛莫司汀;
5. 長(zhǎng)春花生物堿：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿;
6. 紫杉類：紫杉醇、多烯紫杉醇;
7. 鉑類：順鉑、卡鉑;
8. 抗生素類：絲裂霉素、博來霉素、放線菌素 D ;
9. 其他細(xì)胞毒藥物：依托泊苷、甲基芐肼、達(dá)卡巴嗪、氟達(dá)挖濱;
10. 單克隆抗體：?jiǎn)慰寺】贵w;
11. 酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼;
12. 免疫調(diào)節(jié)劑：沙利度胺、干擾素;
13. mTOR 抑制劑：依維莫司。
HBV 再激活的預(yù)防
我國(guó)成人曾感染過 HBV 的比例較高，因此在腫瘤患者接受化療、免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)治療前，均應(yīng)常規(guī)篩查 HBsAg 和抗 HBc。
HBsAg 陽(yáng)性的患者必須接受預(yù)防性抗病毒治療，建議選用強(qiáng)效低耐藥的核苷/核苷酸類似物進(jìn)行預(yù)防治療，預(yù)防治療必須貫穿整個(gè)免疫抑制的過程，并且在免疫抑制治療停止后繼續(xù)維持 6~12 個(gè)月，并在抗病毒治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和監(jiān)測(cè)以確保沒有肝炎的活動(dòng)。
有 HBV 感染證據(jù)的患者，即抗 HBc 陽(yáng)性，伴或不伴抗-HBs 陽(yáng)性者，推薦在化療和免疫抑制治療中及治療后進(jìn)行定期的 HBV 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。
NCCN 指南對(duì)淋巴瘤合并 HBV 患者明確建議在化療期間采用 PCR 法每月檢測(cè) 1 次 HBV DNA，而化療結(jié)束后每 3 個(gè)月檢測(cè) 1 次 HBV DNA。日本專家建議對(duì) HBsAg 陰性/抗-HBc 陽(yáng)性的淋巴瘤患者每月檢測(cè) 1 次 HBV DNA ，每月至少檢測(cè) 1 次 ALT、AST，并監(jiān)測(cè)至化療結(jié)束后至少 1 年。
對(duì)于接受化療或免疫抑制治療的患者必須遵循美國(guó)肝臟病協(xié)會(huì)(AASLD)和亞太肝臟病協(xié)會(huì)(APASL)的指南(如下圖)。
