乙肝病毒感染者如何進行定期監(jiān)測
乙肝病毒感染者需要常到醫(yī)院檢查，監(jiān)測疾病和藥物治療情況，防止疾病惡化。不同狀況的乙肝病毒感染者監(jiān)測的重點不同，大致上可分為治療前的監(jiān)測、治療期間的監(jiān)測和治療結(jié)束后的監(jiān)測三個部分。
治療前的監(jiān)測
治療前監(jiān)測主要指肝功能正常的乙肝病毒攜帶者的監(jiān)測，其監(jiān)測的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)疾病進展，把握治療時機。肝功能正常的乙肝病毒感染者無論其體內(nèi)病毒復制的情況如何，都需要定期隨訪、加強監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)異常、及時治療。
盡管目前的《乙肝指南》都不建議免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者過早治療，但已有許多研究表明，高病毒載量是乙型肝炎肝病進展的重要危險因素之一。隨著年齡的增長、身體內(nèi)外環(huán)境的改變(生育、勞累、藥物治療等)，肝病活動有可能出現(xiàn)。肝病進展有時悄無聲息，不易被人察覺；有時又是一觸即發(fā)，突然加重。如果不定期監(jiān)測，常常會延誤治療。因此，定期隨訪、加強監(jiān)測是有必要的。
盡管大多數(shù)非活動性HBsAg攜帶者預后良好，很少發(fā)生肝病進展，肝細胞癌的發(fā)生率也明顯低于其他三個時期的乙肝病毒感染者，但是乙肝病毒只是受到了免疫系統(tǒng)的抑制，并沒有被清除，只要遇到時機，它們就會“反撲”，再次在肝臟內(nèi)發(fā)動“戰(zhàn)爭”，導致乙型肝炎再活動。即使病毒未“反撲”，它們以前對肝臟造成的損傷在一定條件下有可能導致肝細胞癌的發(fā)生。所以，非活動性HBsAg攜帶者也需要定期檢查。
2015年版《乙肝指南》對慢性HBV感染者的隨訪和監(jiān)測做了非常具體的推薦(圖1)。
圖1. 慢性HBV感染者管理流程圖
治療期間的監(jiān)測
抗病毒治療期間應定期到醫(yī)院隨訪和監(jiān)測，這一階段監(jiān)測的主要目的是監(jiān)測抗病毒藥物的療效、用藥依從性以及耐藥和不良反應。
患者在抗病毒治療過程中需要定期到醫(yī)院隨訪，進行必要的化驗檢查，請醫(yī)生判斷藥物的療效，及時發(fā)現(xiàn)耐藥和不良反應?；颊咴谂c醫(yī)生的溝通中還可以了解更多的乙型肝炎科普知識和治療進展，提高治療依從性，取得更佳的療效。2015年版《乙肝指南》對抗病毒治療過程中的檢查項目和頻率做了更具體的推薦，結(jié)合其他指南的推薦制作表1，供大家參考。使用不同藥物，監(jiān)測的頻度和檢查項目也有所不同(表1)。
表1. 抗病毒治療過程中的檢查項目及頻率
干擾素的不良反應較多，治療期間檢查頻度較高，尤其是治療初期，每1～2周就需要檢查一下血常規(guī)，每月檢測肝功能。少數(shù)病人在使用干擾素治療初期肝病可能突然加重，這時就需要隨時對肝功能進行監(jiān)測。另外，干擾素可能導致甲狀腺疾病、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等副作用，所以每3個月應該對甲狀腺功能、血糖和腎功能進行監(jiān)測。
核苷(酸)類藥物相對比較安全，監(jiān)測的頻度一般是3～6個月1次，但由于治療是長期的，時間一久病人容易放松了監(jiān)測。核苷(酸)類藥物治療必須要求患者有較好的依從性，不能隨便漏服，否則容易產(chǎn)生耐藥。除了每3～6個月對乙肝病毒學、肝功能進行監(jiān)測外，替比夫定治療期間應定期監(jiān)測CK，必要時進行肌紅蛋白、乳酸、肌電圖等檢查，防止替比夫定相關性肌病和周圍神經(jīng)?。话⒌赂ｍf和替諾福韋治療期間應定期監(jiān)測血清肌酐和血磷，必要時做骨密度檢查，防止腎小管損害和骨質(zhì)疏松。
抗病毒治療可以減少肝癌的發(fā)生，但無法完全阻止，因此治療期間仍需要監(jiān)測肝癌。
治療結(jié)束后的監(jiān)測
治療結(jié)束后對停藥患者進行密切隨訪的目的在于評估抗病毒治療的長期療效，監(jiān)測疾病的進展以及肝細胞癌的發(fā)生。
無論是干擾素還是核苷(酸)類藥物，治療成功達到了停藥標準，停藥后仍有可能發(fā)生HBV DNA反彈，進而導致肝炎復發(fā)或乙肝病毒再活動。因此，在結(jié)束抗病毒藥物治療后應經(jīng)常到醫(yī)院檢查，監(jiān)測肝功能、HBV DNA和其他與乙型肝炎疾病進展有關的指標，防止肝炎復發(fā)或乙肝病毒再活動。
在停藥后3個月內(nèi)應每月檢測1次肝功能、HBV血清學標志物及HBV DNA；之后每3個月檢測1次肝功能、HBV血清學標志物及HBV DNA；至少隨訪1年時間，以便及時發(fā)現(xiàn)肝炎復發(fā)和肝臟功能惡化。此后，對于持續(xù)ALT正常且HBV DNA低于檢測下限者，建議至少每年進行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查；對于ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每6個月檢測1次HBV DNA、ALT、AFP和超聲影像檢查。
停藥后的隨訪除了監(jiān)測乙型肝炎復發(fā)或乙肝病毒再活動外，還需要監(jiān)測肝細胞癌的發(fā)生。一些患者，尤其是肝硬化患者，即使HBsAg消失，仍有可能發(fā)生肝細胞癌，因此需要定期監(jiān)測、長期隨訪。對于肝硬化患者，應每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI，以便及時發(fā)現(xiàn)肝細胞癌。肝硬化患者每1～2年還應進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。
