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2019版慢乙肝防治指南更新要點

新版指南更新要點

流行病學及自然史數據的更新

新版指南中加入了新的流行病學資料，在預防上強調了低體重兒的免疫接種策略，更重要的變化是在自然史方面。在自然史中，對于免疫耐受期或者慢性HBV感染狀態(tài)，將病毒的Cut off值（診斷界值）提高到2×10⁸ IU/mL，臨床診斷的名字從原來的“攜帶者”更名為“攜帶狀態(tài)”，無論是慢性HBV攜帶狀態(tài)或者是非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)，都不叫攜帶者，因為狀態(tài)是不穩(wěn)定是隨時可以變化的，更強調隨訪監(jiān)測。

慢乙肝患者治療適應證擴大

新版中國慢乙肝防治指南優(yōu)先推薦的核苷（酸）類似物藥物：恩替卡韋（ETV），富馬酸替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）。拉米夫定和阿德福韋酯不推薦使用，替比夫定在母嬰阻斷及特殊情況下（如腎功能損害患者）推薦使用，但一般的初治患者不推薦使用。由于藥物可及性已不是問題，因此新版指南放寬了抗病毒治療適應證。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，病毒性肝炎需要降低發(fā)病率和病死率，降低病死率就需要及早干預。

新版指南放寬的適應證：①對所有乙肝病毒DNA陽性、轉氨酶升高的患者，排除其他原因導致的轉氨酶升高，建議抗病毒治療；②肝組織活檢有明確肝組織壞死纖維化的患者及30歲以上、有肝硬化肝癌家族史、乙肝病毒DNA陽性、轉氨酶正常的人群建議抗病毒治療；③30歲以上，沒有肝硬化肝癌家族史，轉氨酶正常的人群，建議尋找證據治療，所謂尋找證據治療就是可進行無創(chuàng)肝纖維化檢測評估或者肝組織學檢測來決定是否治療。

主張肝硬化患者治療更積極

對肝硬化的人群，新版指南中治療適應證也有很大變化。在2015版指南中，對代償性肝硬化與失代償肝硬化都是一視同仁，只要病毒陽性就建議治療，也是非常積極的態(tài)度。新版指南對代償性肝硬化，只要病毒陽性都建議治療，推薦采用HBV DNA高敏檢測試劑進行檢測，只要病毒陽性無論轉氨酶什么情況都建議治療。對失代償性肝硬化，只要表面抗原陽性的失代償性肝硬化就建議治療，這與美國指南類似，美國指南已經在上一版就把表面抗原陽性的失代償性肝硬化建議治療納入推薦意見。對失代償性肝硬化我們更積極干預。對于肝衰竭患者，原來是急性、亞急性、慢加急性，新版指南增加了慢性肝衰竭，只要HBsAg是陽性就建議治療。

增加經治人群聯合治療數據

在治療策略方面，核苷（酸）類似物經治人群聯合干擾素治療進一步提高療效，包括干擾素的治療長期隨訪能夠進一步降低腫瘤的風險，盡管沒有后推薦意見，但在新版指南中會把這些文獻數據展示給大家。因為指南實際是導向，希望大家在這方面進行積極的探索，追求臨床治愈理念，明確母嬰阻斷適應證。

另外在孕產婦的用藥策略方面，新版指南的更新也比較大。

抗病毒治療適應證選擇中，抗病毒治療的Cut off值，由原來2×10⁶ IU/mL變成2×10⁵ IU/mL 。也就是說，孕產婦如果病毒載量在2×10⁵ IU/mL，在24-28周建議抗病毒治療預防乙肝母嬰傳播。建議使用的藥物有：富馬酸替諾福韋酯或者替比夫定，如果有必要也可以使用丙酚替諾福韋（TAF），TAF在說明書中明確是可以用于孕產婦做母嬰阻斷。在孕產婦管理中，使用富馬酸替諾福韋酯時可以進行母乳喂養(yǎng)。舊版指南中，如果使用干擾素期間意外妊娠，建議終止妊娠，而新版指南沒有這個建議。從目前的數據看，干擾素在用藥期間的妊娠中的致畸作用沒有太多陽性數據。因此，盡管使用干擾素要避孕，但意外妊娠時是否要終止妊娠需要征求患者及家屬的意見，從醫(yī)生的角度上看，不一定需要終止妊娠。這也是比較大的變化。

推薦強效低耐藥核苷（酸）類似物的使用

《國際肝病》：對比三個藥物（富馬酸替諾福韋、恩替卡韋、丙酚替諾福韋）的療效和安全性，您如何為患者選擇？

王貴強教授：新版指南更積極主動推薦強效低耐藥藥物的使用。目前對這三個藥物都是一線推薦，強效低耐藥是基本原則，但是這三個藥物之間的細微差別從指南角度沒有特別展開。先強調抗病毒治療是關鍵，病因治療是重要的。至于這些藥物的細微差別，例如：丙酚替諾福韋的安全性會更好，富馬酸替諾福韋酯相對于個別患者有腎毒性和低磷問題，強調進行監(jiān)測和隨訪。對有腎損害人群，富馬酸替諾福韋酯不作為選，選恩替卡韋或者丙酚替諾福韋，這在指南中有描述?？陀^說，這只是細微差別，所以初治患者藥物的選擇由醫(yī)生來選擇，指南中對這三個藥物沒有特別推薦優(yōu)先。

如果原來用的藥物是拉米夫定、阿德福韋酯，即使病毒控制得很好也建議調整治療。原來應用這些藥物沒有出現耐藥還是建議換用低耐藥藥物治療。

在特殊人群抗病毒治療中，對于使用免疫抑制細胞毒藥物人群，與舊版指南對比，只是增加了表面抗原陰性而核心抗體陽性的原來使用B細胞單克隆抗體患者，需要抗病毒治療預防乙肝再激活。以及針對造血干細胞移植患者增加了積極治療干預的策略，這是因為研究發(fā)現，造血干細胞移植患者長期使用免疫抑制劑，經過1年、2年甚至3年后，表面抗原陰性、核心抗體陽性的患者有部分出現乙肝再激活，甚至表現為重肝。

免疫耐受期患者仍不建議治療

《國際肝病》：過去，免疫耐受患者、乙肝病毒攜帶狀態(tài)人群不需要立刻開始治療，新版指南中對于免疫耐受患者的治療指證和歐美指南有何異同？考量是什么？

王貴強教授：客觀說對免疫耐受期患者仍然不建議治療，放寬適應證指的是舊版指南轉氨酶兩倍以上需要治療，新版指南是只要轉氨酶不正常就需要治療，而不是指免疫耐受期需要治療，真正的免疫耐受期還是不適合治療的。需要強調的是病毒載量 2×10⁸ IU/mL以上，轉氨酶高，需要進行鑒別診斷，新版指南對此特別強調，需排除其他原因導致轉氨酶升高。相反，如果患者“大三陽”且轉氨酶正常，病毒載量2×10⁵ IU/mL~2×10⁷ IU/mL，這不能診斷為免疫耐受期，依然是HBeAg陽性的慢乙肝，只是現在相對穩(wěn)定，沒有免疫激活，有可能做肝穿是有問題的。因此轉氨酶正常、30歲以上患者建議肝穿或者無創(chuàng)肝纖維化指標來評估是否需要抗病毒治療。

                                               來源：《國際肝病》編輯部