《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》1月12日出臺(tái)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度結(jié)合，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。華泰聯(lián)合研究員羅毅表示，這標(biāo)示著全面醫(yī)療保險(xiǎn)制度的搭建，政策從醫(yī)保的覆蓋范圍、籌資政策、支付比例、管理和監(jiān)督方面進(jìn)行更新和完善。商業(yè)保險(xiǎn)公司將參與醫(yī)療保險(xiǎn)，提高制度效能。作為補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)將分擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重?fù)?dān)，占據(jù)重要市場(chǎng)地位。這對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司而言是打開市場(chǎng)的又一扇窗。商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展前提是解決控費(fèi)方案，國(guó)內(nèi)企業(yè)正在探索的PBM業(yè)務(wù)可為控費(fèi)方案提供幫助。PBM業(yè)務(wù)提供商借此迎來(lái)發(fā)展機(jī)遇期。
商業(yè)健康險(xiǎn)迎發(fā)展春天
由于醫(yī)療費(fèi)用增加、醫(yī)?；I資增速放緩及人口老齡化，醫(yī)?；鹈媾R前所未有的收支壓力。數(shù)據(jù)顯示，2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長(zhǎng)17.4%和19.6%，盡管收仍然大于支，但收入增幅明顯低于支出增幅。在我國(guó)老齡化程度不斷加深，而退休人員尤其是失能失智老人的平均醫(yī)保基金花費(fèi)是約為在職人員的3倍以上，支出增速將更加高于收入增速。在此背景下，《意見》提出將適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
《意見》同時(shí)提出要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。引入優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理將提高整體效能，也能為商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來(lái)效益。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)將成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充和支撐。
當(dāng)前部分省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已委托商保公司市場(chǎng)化運(yùn)作。2015年，上海將率先嘗試用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，并確認(rèn)以“病種”劃定補(bǔ)助金額;2016年1月起，作為政府購(gòu)買服務(wù)的方式，安徽25個(gè)縣市將正式啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償、結(jié)算等服務(wù)。大病醫(yī)保的市場(chǎng)化正在探索的有太倉(cāng)、湛江、襄陽(yáng)三大模式。其操作思路如出一轍，地方醫(yī)保用部分資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)，地方醫(yī)保報(bào)銷一部分，剩下部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。
至2015年10月，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)收入9%，離國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)30%相距甚遠(yuǎn)。為支持商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局、保監(jiān)會(huì)于2015年12月發(fā)布關(guān)于實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)的通知，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購(gòu)買符合規(guī)定的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品支出按照2400元/年的限額予以稅前扣除。該政策實(shí)為將個(gè)人所得稅起征點(diǎn)每月提高200元。在個(gè)稅繳納人數(shù)2800萬(wàn)人中，假設(shè)其中30%-50%的人為稅率敏感人群，則稅優(yōu)政策可帶來(lái)200億-330億元健康險(xiǎn)保費(fèi)收入。
羅毅表示，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)仍以“微利經(jīng)營(yíng)”為原則，擴(kuò)大市場(chǎng)才能獲得更多收益。這對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷方案、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面提出了高要求，窗口機(jī)遇的同時(shí)帶來(lái)了盈利模式的挑戰(zhàn)。這對(duì)于產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力強(qiáng)、營(yíng)銷渠道廣、精算專業(yè)隊(duì)伍強(qiáng)的大型商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一次機(jī)會(huì)。
解決控費(fèi)方案是前提
中國(guó)人保一位高管告訴中國(guó)證券報(bào)記者，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展難處有四點(diǎn)。先是產(chǎn)品種類的匱乏，當(dāng)前多數(shù)品種僅針對(duì)健康人群，沒(méi)有針對(duì)慢性病患者和亞健康人群的產(chǎn)品。其次是核保和理賠效率低下(人工審核)。第三是缺乏足夠的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員作為后臺(tái)提供研究支持。第四是沒(méi)有切實(shí)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)使得精算結(jié)果的可靠性大打折扣，如疾病發(fā)生率，醫(yī)療費(fèi)用支出率，平均余命等統(tǒng)計(jì)資料不足，使得產(chǎn)品為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造的收益沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大化。“目前健康險(xiǎn)基本與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)捆綁銷售，單獨(dú)的商業(yè)健康險(xiǎn)難以實(shí)施。國(guó)外一般是PBM公司為商業(yè)保險(xiǎn)公司出具控費(fèi)方案，但國(guó)內(nèi)PBM業(yè)務(wù)的發(fā)展并不成熟?！?
PBM是指“醫(yī)療福利管理”業(yè)務(wù)，來(lái)源于美國(guó)。該業(yè)務(wù)有助于商業(yè)健康險(xiǎn)控費(fèi)方案的解決，其核心價(jià)值在于降低醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本的增長(zhǎng)，節(jié)約賠付資金。
在美國(guó)，PBM作為大型商業(yè)保險(xiǎn)的分支機(jī)構(gòu)，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用，降低商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率。
中國(guó)郵電大學(xué)教授呂廷杰介紹，根據(jù)中國(guó)醫(yī)藥體制現(xiàn)狀，引進(jìn)PBM與醫(yī)藥電子商務(wù)結(jié)合，主要對(duì)國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)起到兩點(diǎn)作用：先是提高商業(yè)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，建立相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，可以為保險(xiǎn)公司提供管理服務(wù)理念和模式，包括理賠管理、被保人登記注冊(cè)等，大大提高風(fēng)險(xiǎn)控制能力。其次是提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的盈利水平。由于保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來(lái)和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等信息，保險(xiǎn)公司根本無(wú)從獲得，保險(xiǎn)費(fèi)率的制訂缺少科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)，無(wú)法保證健康險(xiǎn)產(chǎn)品盈利水平甚至導(dǎo)致虧損。商業(yè)保險(xiǎn)引入PBM后，可利用PBM成熟的醫(yī)藥電子商務(wù)管理系統(tǒng)，集中管理投保人就醫(yī)信息，降低商業(yè)保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。
國(guó)內(nèi)企業(yè)試水PBM
目前國(guó)內(nèi)試水PBM業(yè)務(wù)的企業(yè)主要有海虹控股、嘉事堂、國(guó)控健康、平安保險(xiǎn)。其中，海虹控股與美國(guó)ESI集團(tuán)合作，試圖將PBM業(yè)務(wù)引入中國(guó)市場(chǎng)。
2014年11月，海虹控股宣布與德國(guó)通用再保險(xiǎn)股份公司上海分公司及中國(guó)人壽再保險(xiǎn)股份有限公司簽署合作協(xié)議，共同探索挖掘潛在客戶，幫助雙方進(jìn)一步提升整體運(yùn)營(yíng)效果，提高健康服務(wù)質(zhì)量及水平。
通用再保險(xiǎn)是全球大的再保險(xiǎn)公司之一，在美國(guó)市場(chǎng)占據(jù)主導(dǎo)地位。海虹控股將為通用再保險(xiǎn)提供風(fēng)險(xiǎn)篩選、健康管理、理賠服務(wù)和理賠管理服務(wù)，同時(shí)提供人群醫(yī)療費(fèi)用、疾病統(tǒng)計(jì)等業(yè)務(wù)研究成果給通用再保險(xiǎn)，以幫助產(chǎn)品創(chuàng)新和合理定價(jià)。而中壽再保險(xiǎn)專門經(jīng)營(yíng)人壽再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，注冊(cè)資本為67.2億。海虹控股將承擔(dān)雙方合作產(chǎn)品的管理服務(wù)，管理醫(yī)療與健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
2015年8月，嘉事堂攜手中國(guó)人壽與蚌埠市政府、鄂州市政府簽署了醫(yī)保服務(wù)合作協(xié)議。公司在藥品GPO(藥品采購(gòu)組織)領(lǐng)域耕耘2年，已具備成熟的GPO項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)和完善的藥品議價(jià)系統(tǒng)。
平安保險(xiǎn)通過(guò)“平安藥網(wǎng)”與“平安醫(yī)網(wǎng)”兩網(wǎng)“合璧”，整合出電子化的健康管理解決方案。平安保險(xiǎn)的一系列動(dòng)作并不是傳統(tǒng)企業(yè)投身“觸網(wǎng)”潮簡(jiǎn)單的跟進(jìn)，而在于其核心業(yè)務(wù)相關(guān)的醫(yī)藥健康市場(chǎng)，構(gòu)建屬于自己的PBM產(chǎn)業(yè)鏈，與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相得益彰。
隨著國(guó)家力推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，PBM可以為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)增量產(chǎn)品，并使得存量產(chǎn)品的效率和收益優(yōu)化，從而收取新產(chǎn)品的設(shè)計(jì)費(fèi);核保與核賠的審單費(fèi)用;慢性病健康管理業(yè)務(wù)嵌入商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中實(shí)現(xiàn)銷售收入;保費(fèi)直接分成等。
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