【肝膽管結(jié)石】簡(jiǎn)介
膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是常見的膽道系統(tǒng)疾病。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發(fā)細(xì)菌感染而導(dǎo)致急性膽管炎發(fā)生。膽管反復(fù)炎癥可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎癥和狹窄又可以促進(jìn)結(jié)石形成。
肝膽管結(jié)石基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 肝內(nèi)膽管結(jié)石
發(fā)病部位： 肝
相關(guān)癥狀： 腹痛 高熱寒戰(zhàn) 膽管梗阻 膽絞痛 突發(fā)性絞痛
并發(fā)疾病： 急性化膿性膽管炎
肝膽管結(jié)石診療知識(shí)
就診科室： 肝膽外科
相關(guān)檢查： 膽道造影 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 核磁共振成像(MRI) 血清總蛋白(TP,TP0) 肝、膽、脾CT檢查
相關(guān)手術(shù)： 左肝葉切除術(shù) 膽總管空腸吻合術(shù) 膽管空腸Roux-Y式吻合術(shù) 間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù) 肝膽管盆式膽腸內(nèi)引流術(shù)
【肝膽管結(jié)石】哪些癥狀
常見癥狀
腹痛 高熱寒戰(zhàn) 膽管梗阻
癥狀
1.合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中有2/3～3/4與肝門或肝外膽管結(jié)石并存，因此大部分病例的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。常表現(xiàn)為急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸。其典型表現(xiàn)按嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(疼痛、畏寒發(fā)熱、黃疸)或Reynolds五聯(lián)征(前者加感染性休克和神志改變)、肝大等。有些患者在非急性炎癥期可無明顯癥狀，或僅有不同程度的右上腹隱痛，偶有不規(guī)則的發(fā)熱或輕、中度黃疸，消化不良等癥狀。
2.不合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) 不伴肝門或肝外膽管結(jié)石，或雖有肝外膽管結(jié)石，而膽管梗阻、炎癥僅發(fā)生在部分葉、段膽管時(shí)，臨床表現(xiàn)多不典型，常不被重視，容易誤診。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石、無急性炎癥發(fā)作時(shí)，患者可以毫無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)不適、隱痛，往往在B超、CT等檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生部分葉、段膽管梗阻并急性感染，引起相應(yīng)葉、段膽管區(qū)域的急性化膿性膽管炎(acute pyogenic cholangitis)，其臨床表現(xiàn)除黃疸輕微或無黃疸外，其余與急性膽管炎相似。嚴(yán)重者亦可發(fā)生疼痛、畏寒、發(fā)熱、血壓下降、感染性休克或神志障礙等重癥急性膽管炎的表現(xiàn)。右肝葉、段膽管感染、炎癥，則以右上腹或肝區(qū)疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大為主。左肝葉、段膽管梗阻、炎癥的疼痛則以中上腹或劍突下疼痛為主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一側(cè)肝葉、段膽管炎，多無黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略，延誤診斷，應(yīng)于警惕。一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石并急性感染，未能及時(shí)診斷有效治療，可發(fā)展成相應(yīng)肝臟葉、段膽管積膿或肝膿腫。長(zhǎng)時(shí)間消耗性弛張熱，逐漸體弱、消瘦。
反復(fù)急性炎癥必將發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害，肝包膜、肝周圍炎和粘連。急性炎癥控制后，亦常遺留長(zhǎng)時(shí)間不同程度的肝區(qū)疼痛或向肩背放散痛等慢性膽管炎癥的表現(xiàn)。
3.腹部體征 非急性肝膽管梗阻、感染的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，多無明顯的腹部體征。部分患者可有肝區(qū)叩擊痛或肝大。左右肝內(nèi)存在廣泛多發(fā)結(jié)石，長(zhǎng)期急慢性炎癥反復(fù)交替發(fā)作者，可有肝、脾大，肝功能障礙，肝硬化，腹水或上消化道出血等門靜脈高壓征象。
【肝膽管結(jié)石】應(yīng)該做哪些檢查
常見檢查
膽道造影 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 核磁共振成像(MRI) 血清總蛋白(TP,TP0)肝、膽、脾CT檢查 經(jīng)皮膚穿刺膽道造影 靜脈膽囊、膽道造影 膽囊超聲檢查
檢查
急性期的檢查所見與原發(fā)性膽管結(jié)石病相同。在病程早期，肝功能損害較輕。當(dāng)并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)，可出現(xiàn)明顯肝功能改變，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度至中度升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的特點(diǎn)是與急性炎癥發(fā)作同步，發(fā)作時(shí)上升比較迅速;癥狀緩解后，下降亦較迅速;間歇期可降至正常。血清膽紅素常升高。位于一葉或一側(cè)的肝膽管結(jié)石，在間歇期一般無黃疸，而雙側(cè)肝膽管結(jié)石，特別是伴有肝膽管狹窄者，則可能有持續(xù)存在的阻塞性黃疸。若梗阻和感染比較嚴(yán)重，黃疸可同時(shí)為肝細(xì)胞和阻塞雙重性。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和血清蛋白降低，僅見于肝功能受損嚴(yán)重的晚期患者。與血清膽紅素上升不相平行的堿性磷酸酶升高是肝膽管結(jié)石的另一重要診斷依據(jù)。當(dāng)臨床上見患者黃疸很輕或不明顯而堿性磷酸酶明顯升高者，應(yīng)考慮肝膽管結(jié)石和膽管部分性梗阻的可能。
肝膽管結(jié)石病是累及肝內(nèi)外膽道及肝臟實(shí)質(zhì)的復(fù)雜肝膽疾病。影像學(xué)診斷要求確定有無肝膽管結(jié)石及結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管的分布，有無肝內(nèi)、外膽管狹窄，肝葉及肝段受累的部位及嚴(yán)重程度等。尤其對(duì)復(fù)雜的肝膽管結(jié)石及肝膽管狹窄者或已進(jìn)行多次膽道手術(shù)的病例，要求手術(shù)前有清楚的顯示肝內(nèi)外膽管及其主要分支的膽道X線片，才能為合理的手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)，避免手術(shù)的盲目性和術(shù)后遺留問題。近年來影像學(xué)診斷技術(shù)日益發(fā)展，完全有可能達(dá)到上述診斷要求。目前常用的影像學(xué)診斷技術(shù)有B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影、術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查等。以下就上述影像學(xué)診斷技術(shù)，結(jié)合近年來臨床應(yīng)用實(shí)際情況分別介紹。
1、B超檢查
B超檢查無創(chuàng)傷性、價(jià)廉，可從多個(gè)部位重復(fù)檢查，可作為肝膽管結(jié)石的常用選診斷方法。結(jié)石在肝內(nèi)膽管常為多發(fā)，在肝內(nèi)膽管出現(xiàn)較強(qiáng)回聲，表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形光團(tuán)后方伴聲影;肝內(nèi)含結(jié)石肝管多有不同程度擴(kuò)張、管壁增厚。但B超診斷肝管結(jié)石難與肝管壁鈣化結(jié)節(jié)相鑒別。另外還可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張及擴(kuò)張程度，來判斷有無肝內(nèi)、外膽管狹窄及部位?？闪私飧螌?shí)質(zhì)損害情況，肝葉萎縮或肥大，有無膽源性肝膿腫。但由于肝膽管結(jié)石的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，B超對(duì)結(jié)石辨認(rèn)不如膽囊結(jié)石清晰可靠，不能提供膽樹的全面圖像。
2、CT掃描檢查
CT分辨力較高，靜脈注射膽道造影劑后可使擴(kuò)張肝膽管顯影。因其為斷面像，肝膽管呈環(huán)狀或條管狀低密度影，肝膽管結(jié)石可在低密度影中出現(xiàn)高密度影。結(jié)合B超及臨床癥狀可作出診斷。CT可顯示肝膽管囊狀擴(kuò)張，側(cè)或一葉肝纖維萎縮而對(duì)側(cè)肝葉腫大等改變。CT與B超檢查一樣，不能顯示肝內(nèi)外膽管的全貌，不能作為決定肝膽管結(jié)石手術(shù)的主要依據(jù)。
3、ERCP檢查
這是將造影劑通過十二指腸乳頭，直接注入膽胰管的造影方法。還可通過內(nèi)鏡將造影劑經(jīng)帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管，充足氣囊堵住膽總管，造影劑可清楚顯示肝內(nèi)膽管樹。ERCP可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，對(duì)診斷肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)、外膽管狹窄及肝膽管的擴(kuò)張與嚴(yán)重程度，均可提供清晰的影像診斷，其損傷性及并發(fā)癥小于PTC，是當(dāng)前應(yīng)用多、可靠的診斷技術(shù)。ERCP在施行過畢氏Ⅱ式胃次全切除術(shù)患者中插管較困難。在施行過膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者膽道中注入造影劑易從內(nèi)瘺口流失，以致顯影不良，可加用氣囊導(dǎo)管阻止造影劑流失。肝門膽管高度狹窄，導(dǎo)絲及導(dǎo)管不能進(jìn)入肝膽管者，ERCP不能顯示肝內(nèi)膽管。存在膽汁性肝硬化門靜脈高壓及重度胃底、食管靜脈曲張的患者宜謹(jǐn)慎使用，以防并發(fā)大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影劑注入胰管及存在梗阻的肝內(nèi)、外膽管，誘發(fā)急性胰腺炎及急性阻塞性肝膽管炎。因此在有肝內(nèi)外膽管狹窄的病例，進(jìn)行ERCP檢查術(shù)時(shí)，好同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)，以防止并發(fā)急性化膿性膽管炎。
4、PTC檢查
這是一種由上而下的膽道直接造影術(shù)。它不受肝細(xì)胞分泌功能、膽腸吻合術(shù)的影響，能顯示肝內(nèi)膽管。由于造影劑注入肝內(nèi)膽管后，可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，此法具有影像清晰、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病例，在電視下進(jìn)行PTC，成功率達(dá)97%。在肝門膽管有嚴(yán)重狹窄或左、右肝管開口嚴(yán)重狹窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能顯示左側(cè)肝內(nèi)膽管，此時(shí)可加左肝管穿刺造影，有時(shí)可同時(shí)行左、右肝管穿刺造影。在必要時(shí)可行選擇性PTC，如右前葉或右后葉肝膽管穿刺等。PTC亦可在B超引導(dǎo)下，進(jìn)行擴(kuò)張的梗阻近端肝膽管的穿刺造影術(shù)。
必須指出，PTC可引起多種并發(fā)癥：
(1)可誘發(fā)急性肝內(nèi)膽管炎。存在肝膽管結(jié)石及肝門膽管狹窄的病例，常常存在肝內(nèi)膽道感染，PTC常加重肝內(nèi)感染，甚至可引起感染播散及敗血癥。
(2)并發(fā)膽瘺或膽汁性腹膜炎。膽管嚴(yán)重梗阻病例，PTC后未盡量吸出膽汁，未置經(jīng)皮穿刺膽管引流(PTCD)，未及時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻可引起此嚴(yán)重并發(fā)癥。
(3)腹腔內(nèi)或肝內(nèi)膽管出血，系用PTC針或?qū)Ч艽┢婆c肝膽管并行的肝動(dòng)脈所致，出血可經(jīng)針道流向腹腔或經(jīng)動(dòng)脈-膽管瘺流入膽道及消化道。
5、術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查 經(jīng)術(shù)中穿刺膽管后注入造影劑可清晰顯示肝內(nèi)膽管及結(jié)石分布。適應(yīng)于術(shù)前未行PTC及ERCP檢查，缺乏膽道清晰的X線片和術(shù)前肝管結(jié)石的定位診斷與手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不相符合者以及不能肯定肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈者。
術(shù)中膽道鏡檢查適應(yīng)于：
①術(shù)前未行ERCP及PTC等定位診斷;
②肝內(nèi)外膽管結(jié)石已經(jīng)手術(shù)取出，但不能確定是否取凈者;
③膽管梗死或狹窄病因不明，需行活組織檢查者;
④因肝膽管開口變異需作選擇性插管及造影者。術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)肝門膽管狹窄、經(jīng)擴(kuò)張后仍不能置入膽道鏡、肝內(nèi)膽管結(jié)石太多一時(shí)難以取凈者，均無法進(jìn)入檢查。
6、磁共振成像(MRI)掃描及磁共振膽管造影(MRCP) 由于MRI易受運(yùn)動(dòng)偽影的影響，不能明確具體的阻塞部位和性質(zhì)，故很少有人利用MRI來診斷膽管病變。但需了解伴隨的肝臟病變?nèi)缒懺葱愿文撃[和局限性肝組織萎縮纖維化時(shí)，可以在上述檢查后聯(lián)合采用MRI。近Hall Craggs使用穩(wěn)定進(jìn)動(dòng)快速成像(PSUF)加呼吸門控技術(shù)，對(duì)40例患者作三維MR膽管造影(MRCP)并與直接膽道造影(包括PTC、ERCP、術(shù)中術(shù)后T管造影)作比較，判斷有無膽道阻塞，其準(zhǔn)確性幾乎與直接膽道造影完全相似，對(duì)肝內(nèi)周圍部的膽管擴(kuò)張、肝門部的膽管阻塞顯示較直接膽道造影更為滿意。
7、核素顯像 肝膽核素顯像發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性高于常規(guī)X線生理性膽道造影，可顯示示蹤劑局限聚集在膽管系統(tǒng)內(nèi)，觀察其功能變化，故核素顯像可作為探查肝內(nèi)膽管結(jié)石的篩選方法之一。
8、經(jīng)皮脾門靜脈造影 經(jīng)皮脾門靜脈造影可顯示肝膽管結(jié)石并狹窄所致肝實(shí)質(zhì)及門靜脈系統(tǒng)的損害，對(duì)彌漫性肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥患者，其診斷價(jià)值尤為明顯，為手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。
上述影像學(xué)診斷技術(shù)的綜合選用，對(duì)肝膽管結(jié)石的定位診斷及病變范圍確定都能達(dá)到臨床要求。此外還需結(jié)合手術(shù)中的全面探查及膽道探查，以選擇合理的手術(shù)方式并取得滿意的手術(shù)療效。
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