【膽管癌】簡(jiǎn)介
膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。膽管癌可分為肝門(mén)部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個(gè)類型。原發(fā)性膽管癌較少見(jiàn)，占普通尸檢的0.01%～0.46%，腫瘤病人尸檢的2%，膽道手術(shù)的0.3%～1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多于膽囊癌。男女之比約為1.5～3.0。發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見(jiàn)于年輕人。
膽管癌基本知識(shí)
是否屬于醫(yī)保：醫(yī)保疾病
別名： 膽管細(xì)胞癌
發(fā)病部位： 膽 肝
傳染性：無(wú)傳染性
多發(fā)人群：發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見(jiàn)于年輕人
相關(guān)癥狀： 腹部不適 腹痛 惡心 腹水 膽囊增大
并發(fā)疾?。?肝硬化
膽管癌診療知識(shí)
就診科室： 腫瘤科 肝膽外科
治療費(fèi)用： 不同醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，市三甲醫(yī)院約(10000-50000元)
治愈率：外科手術(shù)治愈率約為75%
治療方法： 手術(shù)治療
相關(guān)檢查： 術(shù)后經(jīng)T形管膽道造影 c-erbB-2基因檢測(cè)(c-erbB-2,neu,HER-2) 血漿游離皮質(zhì)醇 組織多肽抗原(TPA) 癌胚抗原(CEA)
相關(guān)手術(shù)： 術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用(IOC) 總膽管全切除術(shù)
【膽管癌】哪些癥狀
常見(jiàn)癥狀
腹部不適 腹痛 惡心 腹水 膽囊增大
一、癥狀
進(jìn)行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時(shí)并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見(jiàn)的癥狀。
二、臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管癌腫，開(kāi)始常無(wú)癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開(kāi)口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無(wú)痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸。黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見(jiàn)肝腫大、質(zhì)硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血等表現(xiàn)。
(1)癥狀：
①黃疸：為常見(jiàn)的癥狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。肝外膽管梗阻時(shí)黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時(shí)黃疸較淺。完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較深，不完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較淺。偶爾膽管的炎癥、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動(dòng)。中下段膽管癌常表現(xiàn)為無(wú)痛性膽汁淤積性黃疸?；颊吣蛏铧S或呈茶色，大便變淺或?yàn)樘胀辽?
②腹痛：可呈進(jìn)食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)。可出現(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。
③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。
④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。少數(shù)可有門(mén)脈高壓癥狀，系癌腫浸潤(rùn)門(mén)靜脈所致。
(2)體征：
①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。
②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門(mén)靜脈，導(dǎo)致門(mén)脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
三、癌腫的位置與臨床表現(xiàn)
具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象?；颊叱Ｓ羞M(jìn)行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。
由于胰管有時(shí)受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過(guò)高或過(guò)低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時(shí)受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時(shí)常有膽囊脹大和肝臟腫大。
壺腹部癌腫病灶很小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重。故凡患者有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無(wú)胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴(kuò)大，符合Courvoisier定律。
(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大，有時(shí)僅含黏液及白膽汁。
四、診斷
凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適、脹痛、納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進(jìn)行進(jìn)一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。
總的說(shuō)來(lái)，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實(shí)為不易，常需對(duì)有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細(xì)的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時(shí)尚待剖腹探查后方能明確真相。以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3，但近年來(lái)隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對(duì)有可疑的患者及時(shí)選取相應(yīng)的檢查，這樣可對(duì)該病做出較為早期的診斷和治療。
膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：
①明確病變性質(zhì);②明確病變的部位和范圍;③確定肝內(nèi)外有無(wú)轉(zhuǎn)移灶;④了解肝葉有無(wú)萎縮和肥大;⑤了解手術(shù)切除的難度。
【膽管癌】應(yīng)該做哪些檢查
常見(jiàn)檢查
術(shù)后經(jīng)T形管膽道造影 c-erbB-2基因檢測(cè)(c-erbB-2,neu,HER-2) 血漿游離皮質(zhì)醇組織多肽抗原(TPA) 癌胚抗原(CEA) 癌抗原19-9(CA19-9) 膽囊超聲檢查漿膜腔積液細(xì)胞學(xué)檢查 肝膽動(dòng)態(tài)顯像 癌抗原50(CA50) 多藥耐藥(MDR)基因檢測(cè) p53基因檢測(cè)堿性胚胎蛋白 血清亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶(LAP)
檢查
糞便隱血試驗(yàn)可能陽(yáng)性。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽(yáng)性率，可用于輔助診斷和術(shù)后隨訪。
1、直接膽紅素增高
實(shí)驗(yàn)室檢查呈梗阻性黃疸的表現(xiàn)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現(xiàn)為膽汁淤積性黃疸。
2、繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)
在長(zhǎng)期膽道梗阻者，可有繼發(fā)性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。血清總蛋白和白蛋白減少系營(yíng)養(yǎng)不良和肝損害的表現(xiàn)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)系膽道阻塞和繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。γ-GT及堿性磷酸酶增高。在早期未出現(xiàn)黃疸時(shí)ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。
3、血象檢查
半數(shù)以上患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少。
影像學(xué)檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質(zhì)和估計(jì)病變的范圍以及和周圍組織器官的關(guān)系。
4、B超
在諸多影像學(xué)檢查中，B型超聲為選診斷方法。實(shí)時(shí)超聲檢查對(duì)膽管梗阻的部位和程度的診斷率高，對(duì)膽管擴(kuò)張的檢出率可達(dá)95%以上，為選檢查。超聲導(dǎo)引下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。內(nèi)鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統(tǒng)僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內(nèi)超聲(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超聲探頭，可經(jīng)PTC竇道或ERCP途徑直接進(jìn)入膽道掃描，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌，膽管癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率為73%，對(duì)胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。更進(jìn)一步使用管腔內(nèi)彩色多普勒超聲技術(shù)(ECDUS)，可探查膽道系統(tǒng)周圍的血管血流，對(duì)判斷肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈是否被侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)100%?？梢?jiàn)：
(1)肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。
(2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴(kuò)張及膽囊腫大、肝門(mén)膽管癌則見(jiàn)膽囊空虛、肝外膽管不擴(kuò)張。
(3)在晚期病例于膽管上、中、下段癌腫，分別于肝門(mén)區(qū)、膽管中段或膽管下段可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊影，少數(shù)膽管癌可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移腫塊影。
(4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同配合下可以提供本病的診斷依據(jù)和估計(jì)腫瘤切除的可能性。
5、CT
CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、可見(jiàn)梗阻近段膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，擴(kuò)張的膽管突然中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，并見(jiàn)塊影。有時(shí)可見(jiàn)膽管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內(nèi)的小結(jié)節(jié)影。為病變分期和手術(shù)切除的可能性提供依據(jù)。螺旋CT血管造影(SCTA)技術(shù)可在很短時(shí)間內(nèi)完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術(shù)還為了解腫瘤與血管關(guān)系、肝門(mén)部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。
6、超聲內(nèi)鏡(EUS)
EUS是由內(nèi)鏡與腔內(nèi)超聲兩種顯像技術(shù)結(jié)合起來(lái)的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層：第一層高回聲相當(dāng)黏膜加界面回聲;第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織;第三層高回聲為疏松的結(jié)締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊，檢出率達(dá)96%，并可提示腫物大小和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
7、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(PTC)
是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍，確診率達(dá)90%以上。PTC適用于肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張的患者，術(shù)后可留置導(dǎo)管進(jìn)行膽汁引流(PTCD)。對(duì)B超、CT檢查顯示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示并明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時(shí)還可了解腫瘤與肝管的關(guān)系。此種檢查對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案有重要意義，其正確診斷率可達(dá)90%以上。但此檢查屬創(chuàng)傷性，且易引起膽汁漏和膽管炎。為避免上述并發(fā)癥，好在手術(shù)前一天進(jìn)行檢查，在檢查后盡量排盡造影劑，并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。
8、逆行胰膽管造影(ERCP)
適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠(yuǎn)端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術(shù)后也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。單獨(dú)使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助于明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質(zhì)，尤其適用于有膽道不全性梗阻伴有凝血機(jī)制障礙者。經(jīng)ERCP檢查，診斷符合率75.5%。
9、纖維膽道鏡
可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤，纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態(tài)，并可作活檢來(lái)明確診斷。經(jīng)口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內(nèi)病變并鉗取組織活檢或細(xì)胞刷檢。
10、選擇性血管造影(SCAG)及經(jīng)肝門(mén)靜脈造影(PTP)
可顯示肝門(mén)部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對(duì)腫瘤的性質(zhì)及范圍做出診斷，主要可顯示肝門(mén)處血管是否受到侵犯。若肝固有動(dòng)脈及門(mén)靜脈干受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴(kuò)展，難以施行根治性切除。此項(xiàng)檢查有助于術(shù)前估計(jì)腫瘤的可切除性。
為達(dá)到在術(shù)前確診的目的，近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查，但陽(yáng)性率不高。
11、磁共振胰膽管造影(MRCP)
可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。優(yōu)于PTC和ERCP的是，MRCP可同時(shí)顯示梗阻近端和遠(yuǎn)端的膽管，因此能計(jì)算梗阻的長(zhǎng)度以及距離壺腹部的長(zhǎng)度，便于手術(shù)計(jì)劃的制訂。MRI常規(guī)的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。
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