乙型病毒性肝炎呈世界性流行。據(jù)推算，我國(guó)現(xiàn)有HBV感染者約9300萬(wàn)，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)。雖然近年來(lái)乙型肝炎抗病毒治療取得了一定的進(jìn)展，但治療療程、耐藥及停藥后復(fù)發(fā)等一系列問(wèn)題仍是目前困擾臨床的難題。其原因之一是HBV特殊的反轉(zhuǎn)錄復(fù)制形式以及特殊的復(fù)制模板HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(HBVcccDNA)的持續(xù)存在和難以清除。HBVcccDNA 在慢性乙肝發(fā)展的各個(gè)階段都具有重要意義，本文就其臨床意義的研究進(jìn)展綜述如下：
一、 HBVcccDNA 在 HBV 復(fù)制周期中的作用
在HBV 復(fù)制周期中，cccDNA 的形成是為關(guān)鍵的一步。HBV 侵入人體后，先脫去包膜，再脫去衣殼，以松弛環(huán)狀DNA(rcDNA)的形式進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，在宿主DNA 聚合酶的作用下形成cccDNA。cccDNA 作為模板，在宿主RNA 聚合酶和病毒逆轉(zhuǎn)錄酶的作用下，合成子代病毒DNA，后包裝形成完整的病毒。部分子代病毒不出胞，rcDNA 再次轉(zhuǎn)化為cccDNA 繼續(xù)病毒的復(fù)制。由HBV 復(fù)制過(guò)程可以看到肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA 有雙重來(lái)源維持其量的穩(wěn)定：(1)感染入侵的病毒;(2)新合成的rcDNA 從胞漿轉(zhuǎn)入胞核內(nèi)。因此，cccDNA 在HBV 復(fù)制周期中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，只要肝細(xì)胞內(nèi)存在cccDNA，HBV 的復(fù)制就不會(huì)停止。HBVcccDNA 將成為HBV 感染復(fù)制的重要指標(biāo)，為慢性乙肝的診斷提供客觀依據(jù)。
二、 HBVcccDNA 與 HBV DNA 及其血清學(xué)標(biāo)志物的關(guān)系
Maynard等研究表明抗病毒治療后患者血清HBsAg 陰轉(zhuǎn)的同時(shí)肝組織HBVcccDNA 的量顯著下降。肝組織中HBVcccDNA 水平與血清HBsAg 定量呈高度正相關(guān)(r=0.562，P<0.001)，而與血清HBeAg 定量無(wú)相關(guān)性(r=0.152，P>0.05)。Wong等的研究表明，52例慢性乙肝患者中39例血清中檢測(cè)到HBVcccDNA，其中HBeAg陽(yáng)性患者的血清HBVcccDNA、肝內(nèi)HBV DNA 及HBVcccDNA 水平均高于HBeAg 陰性患者HBeAg陽(yáng)性患者的血清HBVcccDNA 與肝組織內(nèi)HBVcccDNA 水平有很好的相關(guān)性。隨著e系統(tǒng)轉(zhuǎn)化的出現(xiàn)，血清和肝內(nèi)HBV DNA 和HBVcccDNA 水平越來(lái)越低，同時(shí)HBVcccDNA 逐漸成為肝內(nèi)HBV DNA 的主要形式。張琳等研究結(jié)果表明肝組織HBVcccDNA 定量與肝組織總HBV DNA 定量呈正相關(guān)(r=0.375，P<0.05)，與血清HBV DNA無(wú)相關(guān)性(r=0.174，P>0.05)。并認(rèn)為HBV 攜帶者肝組織內(nèi)HBVcccDNA 呈穩(wěn)定的中等水平復(fù)制;血清HBV DNA載量不能直接代表其肝組織中的HBVcccDNA 水平;血清HBsAg定量可作為反映肝組織中HBVcccDNA 水平的指標(biāo)。
很多研究也得出這樣結(jié)論。而吳紅章等研究則認(rèn)為慢性乙型肝炎患者肝組織HBVcccDNA 與血清HBV DNA 載量呈正相關(guān)(P<0.01)。并認(rèn)為測(cè)定肝組織中HBVcccDNA，對(duì)于了解乙肝患者病情和傳染性強(qiáng)弱有重要意義。韓佳琪等研究也認(rèn)為HBVcccDNA 水平與血清總HBV DNA 水平(R2=0.48，P=0.042)呈正相關(guān)。Chen等研究則發(fā)現(xiàn)，10例乙肝患者肝組織中HBV DNA 和HBVcccDNA 均呈陽(yáng)性，只有6例在血清中檢測(cè)到HBVcccDNA。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清HBVcccDNA 的檢測(cè)有可能作為慢性乙肝HBV 活化和肝臟損傷的早期信號(hào)。肝組織HBVcccDNA 與血清HBV DNA載量的相關(guān)性有待于進(jìn)一步的研究。而肝組織中HBVcccDNA水平與血清HBsAg定量的相關(guān)性研究已成為目前研究的熱點(diǎn)。
三、 HBVcccDNA 在抗 HBV 治療中的作用
臨床中有很多經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗病毒治療完全應(yīng)答的患者，停止抗病毒治療后，又常常發(fā)生HBV 再激活和病情復(fù)發(fā)，HBVcccDNA 在其中起著重要作用，是停藥后復(fù)發(fā)的主要原因。HBVcccDNA 與細(xì)胞核內(nèi)的核蛋白結(jié)合形成微染色體，嗜肝病毒的特殊復(fù)制形式保護(hù)HBVcccDNA 不被終止鏈的多聚酶抑制物直接清除，并且病毒處于低復(fù)制狀態(tài)時(shí)成熟的病毒體優(yōu)先用于補(bǔ)充HBVcccDNA 池，以上因素的共同作用使抗病毒藥物對(duì)HBVcccDNA 無(wú)直接抑制作用，抗病毒藥物只通過(guò)長(zhǎng)期的病毒抑制和激發(fā)的免疫反應(yīng)逐漸消耗細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA，HBVcccDNA 很難被徹底清除。HBVcccDNA 能持續(xù)存在于肝細(xì)胞內(nèi)，從而導(dǎo)致HBV 的持續(xù)感染和停用抗病毒藥物后HBV 的再?gòu)?fù)制。如常見抗病毒藥物拉米夫定，可以顯著抑制血清HBV DNA，但對(duì)肝臟中HBVcccDNA 的抑制作用是相當(dāng)弱的，且對(duì)HBV 的抑制作用是可逆的，一旦停用后HBV 常重新復(fù)制。而且不能完全清除HBVcccDNA，更不能清除已與細(xì)胞基因組整合的病毒。Sung 等也認(rèn)為抗病毒治療不能清除肝組織內(nèi)cccDNA，即使部分患者血清HBsAg 消失，肝組織內(nèi)仍可以測(cè)得低水平cccDNA。肝組織cccDNA 檢測(cè)表明，cccDNA 的存在貫穿于乙型肝炎自然史的始終，所以HBVcccDNA 是徹底清除HBV 的關(guān)鍵。肝內(nèi)HBVcccDNA 需要列為抗HBV 新藥評(píng)估指標(biāo)，監(jiān)測(cè)HBVcccDNA 也可以輔助評(píng)價(jià)抗病毒療效和預(yù)后;HBVcccDNA 和基因型的檢測(cè)能更好地反映病毒復(fù)制的水平、疾病的嚴(yán)重性，并可顯示出其在臨床診斷和治療中的指導(dǎo)性作用;通過(guò)肝活檢測(cè)定HBVcccDNA 的水平，將為抗病毒治療終點(diǎn)的選擇提供客觀依據(jù)。
四、肝外復(fù)制及病情判斷的關(guān)鍵指標(biāo)
Lie Injo等次在病人外周血單個(gè)核細(xì)胞(PMBC)中檢測(cè)出HBV DNA，曹宸等的研究表明，HBV 肝外的一個(gè)重要靶細(xì)胞就是PMBC，PMBC 在乙肝免疫功能及病毒持續(xù)復(fù)制發(fā)揮特定的作用，在患者PMBC 中可以檢測(cè)出HBVcccDNA。鄭守虎等的研究也表明HBV 感染者PMBC 內(nèi)不僅存在HBV DNA ，而且可以在其中復(fù)制。許鍇等也通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了HBVcccDNA 復(fù)制的肝外儲(chǔ)存池的存在，并認(rèn)為血漿HBVcccDNA 載量在乙型肝炎患者疾病的不同時(shí)期有顯著性差異，且PMBC HBVcccDNA 儲(chǔ)存池確實(shí)存在但濃度較低難以檢測(cè)。WerleLapo stolle 等的研究也認(rèn)為血清HBVcccDNA 可能是肝細(xì)胞壞死釋放，但其與肝內(nèi)HBVcccDNA 及轉(zhuǎn)氨酶水平相關(guān)系數(shù)低，推測(cè)肝細(xì)胞不是的來(lái)源;PMBC 可能是血清HBVcccDNA 的另一來(lái)源。PMBC 中HBVcccDNA 的檢測(cè)可以在乙型肝炎患者抗病毒治療的療效判斷中發(fā)揮重要作用，抗病毒藥物能否殺滅PMBC中的HBVcccDNA 也是觀察乙肝復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。Blum等的研究進(jìn)一步表明在感染的肝細(xì)胞內(nèi)、膽管上皮細(xì)胞、胰腺、皮膚、外周血白細(xì)胞均可檢測(cè)出HBV，并明確提出了肝外HBV 感染的概念。Lewin等也發(fā)現(xiàn)HBV 感染不僅存在于肝細(xì)胞，也可以存在于體內(nèi)其他器官，如腎臟，骨髓，血小板，以及淋巴細(xì)胞。也有學(xué)者認(rèn)為，HBV 可以感染人類的卵巢，并可能通過(guò)卵子傳遞到子代體內(nèi)。Yuen 等報(bào)告血清HBsAg陰轉(zhuǎn)的92例慢性乙肝患者中37% 的患者肝內(nèi)仍存在低水平的HBV DNA，且以HBVcccDNA 為主(71%-100%)。并認(rèn)為因此而造成HBsAg 陰性捐贈(zèng)者器官移植后發(fā)生受體HBV 感染、HBsAg陰性患者接受免疫抑制治療后發(fā)生HBV再?gòu)?fù)制。由于HBVcccDNA 是HBV mRNA 和前基因組RNA 的合成模板，Yuen等認(rèn)為檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)是否存在HBVcccDNA 可以作為判斷肝外組織有無(wú)HBV DNA 復(fù)制的指標(biāo)。
隨著科學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于HBVcccDNA 的研究將不斷深入。以HBVcccDNA 為作用靶點(diǎn)將成為抗病毒藥物研究的一個(gè)重要方向，建立一種特異性強(qiáng)、靈敏度高、操作簡(jiǎn)單，適用于臨床應(yīng)用HBVcccDNA 的檢測(cè)方法也尤為重要。
