2017年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的《慢性HBV感染管理臨床實(shí)踐指南》[2]中提出，核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎理想的治療終點(diǎn)是“確證為HBsAg消失(有或無抗HBs血清轉(zhuǎn)換)”。那么，HBsAg有可能消失嗎？
我們先看看HBsAg在乙肝病毒感染中起的作用。乙肝病毒是一種特別會(huì)“做衣服”的病毒。在乙型肝炎病毒感染者的血清中，病毒顆?？筛哌_(dá)10的13次方拷貝/毫升，其中完整的(成熟的)乙型肝炎病毒顆粒僅占萬分之一，只有少數(shù)是具有全基因的、有傳染性的病毒顆粒。每個(gè)乙肝病毒只需要約100個(gè)HBsAg分子作為它的外膜蛋白，但是在乙肝病毒復(fù)制過程中產(chǎn)生的HBsAg的數(shù)量比病毒裝配所需大約多出了10萬～100萬倍，數(shù)百萬多余的HBsAg分子在血液中循環(huán)。HBsAg不僅可以做病毒的“外衣”，它還會(huì)作用于人體的免疫細(xì)胞，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，阻礙乙肝病毒的清除。此外，HBsAg可作用于T細(xì)胞，使其失去殺傷被HBV感染的肝細(xì)胞的能力；而HBsAg作用于B細(xì)胞會(huì)影響乙肝病毒抗體的產(chǎn)生。HBsAg的持續(xù)存在使HBV感染慢性化，因此，HBsAg水平越低，病毒在體內(nèi)的根基就越不牢靠，清除起來也會(huì)相對(duì)容易。
肝細(xì)胞的生命周期大約為100天，每天約有1%的肝細(xì)胞凋亡，新的肝細(xì)胞再生，而新的肝細(xì)胞往往是沒有被乙肝病毒感染的“干凈”細(xì)胞。如果持續(xù)使用抗病毒藥物抑制乙肝病毒復(fù)制，舊的肝細(xì)胞(包括整合了HBV DNA的肝細(xì)胞)逐漸凋亡，新的未被病毒感染的“干凈”肝細(xì)胞不斷再生，長期持續(xù)下去，HBsAg是有可能消失的。
我國臺(tái)灣的醫(yī)生曾對(duì)2121例HBeAg陰性慢性HBV感染者進(jìn)行長期的隨訪。這些患者中50.4%的人在28～75歲期間會(huì)出現(xiàn)HBsAg自然消失[3]，分析這些患者HBsAg的有利因素，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的C基因型比B基因型更容易自發(fā)性HBsAg消失。另外，男性、HBV DNA<2000 IU/ml 和HBsAg<100 IU/ml 的患者自發(fā)性HBsAg消失的比例較高[3]。
在臺(tái)灣的另一項(xiàng)研究中，1991-1992年登記納入長期隨訪且HBsAg等數(shù)據(jù)完整的2946例慢性乙肝病毒感染者在隨訪48149.1人-年期間，累積18%的患者HBsAg消失[4]。我國香港的醫(yī)生對(duì)775例出現(xiàn)HBeAg消失的HBeAg陽性慢性HBV感染者隨訪1年、5年、10年、15后、20年和25年，HBsAg消失率分別為0.3%、1.3%、3.0%、8.9%、15.7%和23.6%[5]。
從這些研究中可以看出，要達(dá)到HBsAg消失，先要達(dá)到e抗原消失、血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及HBV DNA復(fù)制的長期抑制。
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